心损三项升高一定就是心梗吗？

 

心损三项即心肌损伤标志物三项，又被称为心梗三项，过去也常称之为叫做心肌酶谱。目前主要包括肌红蛋白、肌钙蛋白及心肌酶的肌酸激酶同工酶。心损三项是用来明确患者是否出现心肌细胞坏死的相关检查。

 

那么心损三项升高就是心梗吗？三类标志物各有何特点？为此，小界特意邀请来自重庆医科大学附属第一医院的蒲鹏教授制作了本期课程《心内科常见检验之心损三项》，带我们一起了解心损三项的要点。

一、常见心肌损伤标志物大盘点

在20世纪50~70年代，天冬氨酸转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)是最早发现的心脏标记物。1979年WHO和世界心脏病命名委员会提出心肌酶谱作为诊断急性心梗（AMI）的关键指标。但这些标记物缺乏组织特异性，仅动态变化有参考价值。

20世纪80年代开始用肌红蛋白（Mb）诊断心肌损伤，又展现了新的前景。而CK-MB因不受CK-BB、巨CK的干扰，特异性大大提高，一度被誉为诊断心肌损伤的“金标准”。

20世纪80年代末心肌肌钙蛋白（cTn）的出现，逐步取代CK-MB的金标准地位，cTn具有比以往所有心肌酶更高的灵敏度和敏感度，逐渐在心梗诊断中扮演了全方位的核心角色。

我们可以看到从上个世纪50年代到今天为止，心肌损伤标志物实际上是经历了漫长的历史筛选，从最开始的AST到逐渐的CK、CKMB、MB以及cTnT/cTnI等等，最后终于形成了我们今天的心肌损伤标志物三项：CK-MB、MB、cTn。

二、心肌损伤标志物如何判读

1.CK-MB

正常血中CK三种同工酶有着固定占比，所以血液中“某CK同工酶/总CK”的比值固定。如果我们测出的比值与正常值不同，那就提示有疾病发生了。但有时候甚至出现CK-MB大于（CK的情况。到底是什么原因导致这种情况？我们一起来看看。

在非心梗的病例中，如高血压、心肌炎、肺心病、哮喘、脑梗、癌症、新生儿以及溶血标本上面CK-MB的活性都有不同程度的升高，这就说明它虽然具有一定的特异性，但特异性并不是那么高。

事实上一些干扰因素会导致CK-MB的测定不准确，主要分为6大类：

试剂因素：试剂污染或使用已过有效期的试剂

仪器因素：未使用CK-MB的校准品或质控品

方法学因素：巨CK1、巨CK2、CK-BB

溶血因素：腺苷酸激酶（AK)

恶性肿瘤

其他因素：如儿童、随机误差等。

 

近年来有学者不断提出应该将CK-MB排除在心肌标记物以外，实际上CK-MB对心梗时间的判定具有重要的临床意义，也能术者提供临床决策。

假如一名患者的Mb、cTn、CK-MB都升高，那么这名患者考虑是在心梗的一个急性期。如果CK-MB、cTn升高，但是肌红蛋白正常，那就意味着有可能这个患者在过去12个小时内是发生了心梗的。由此可见CK-MB在新肌损伤标记物中最大的一个贡献就是时间点的一个确认。

2.心肌肌钙蛋白

cTn中的cTnT/cTn I具有心肌组织特性。健康人中cTnI水平很低，在骨骼肌损伤的患者中也测不到，cTnI是诊断AMI的特异性指标。cTnI在心肌损伤后3-4h外周血中出现增高，最高值在11 - 24h，增高可持续7 -10天。

值得注意的是，不同检测系统肌钙蛋白差异较大，其原因主要有：cTnI本身不稳定且存在形式多样，校准品种类繁多；没有完整的参考系统为之溯源：各cTnI测定系统所用cTnI单抗试剂针对表位不同，检测原理及性能参数相差较大等。

因此不同厂家的肌钙蛋白不可以简单换算，比较临床诊断一致性时应该以临床最终诊断为参考标准，而不是以比对方法中的任何一种为标准！

而cTn升高并不代表就是心梗，可能为以下病因：

最后蒲教授为我们做出4点总结：

心肌酶谱与心肌损伤标记物不可混为一谈。

心梗三项各自有其优缺点，结合实际临床才更具有诊断价值。

心梗三项升高提示心肌损伤，对心梗并非特异性，可见于多种疾病。

应当强调的是要做好对心肌损伤标记物检测方法的质量控制。

小儿推拿治疗心肌炎案例

病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或弥散性心肌炎性病变为主的疾病。以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为临床特征。

本病发病年龄以3～10岁小儿为多。其临床表现轻重不一，轻者可无明显的自觉症状，只出现心电图改变；重者心律失常、心脏扩大，少数发生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死。本病如能及早诊断和治疗，预后大多良好，部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜，可迁延不愈而致顽固性心律失常。

案例

 

景某，男，4岁7个月，2019年4月6日初诊。

 

主诉：反复感冒、乏力1月。

 

现病史：患儿自3月初至4月初感冒4次，经中西医药治疗后，症状时轻时重，目前仍鼻塞，咳嗽，咽痛，不自主叹息，易疲劳，纳可，并喜肉食，大便偏干，小便正常，睡时出汗多，夜间尤甚，能湿透衣被，最近查肝功、心肌酶谱异常，因不愿接受住院治疗，故来此要求配合推拿治疗。

 

查体：体温36.6℃，精神稍差，面色白，舌红苔淡黄，咽红，扁桃体不大，脉细数，闻有鼻音。

 

辅助检查：2019年3月25日肝功加心肌酶谱：谷丙转氨酶33.4U/L(↑)，球蛋白19.7g/L(↓)，谷草转氨酶18.5U/L(↑)，乳酸脱氢酶299U/L(↑)，乳酸脱氢酶同工酶107U/L(↑)，丙肝抗体测定阴性，抗甲肝抗体IgM阴性。乙肝五项：乙型肝炎表面抗体阳性，其余四项阴性。血常规：中性粒细胞比率44%，淋巴细胞比率47.60%。

诊断：病毒性心肌炎（风热犯心）。

治法：清热通络，理气安神。

 

处方：分手阴阳300次，

 

捣小天心81次，

 

清大肠300次，

 

补脾经500次，

 

揉外劳宫300次，

 

清胃经200次，

 

掐心经200次，

 

补肾经300次，

 

运内八卦乾为主，

 

摩心前区200次，心前区就是心脏在体表投影的位置，两手交叠，顺时针轻柔摩。

 

按揉厥阴俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞各50次。

 

4月9日诊：经3次治疗，鼻已通气，汗出减少，精神好，大便仍干，睡眠安稳。效不更方，上方继推拿治疗。

4月19日诊：叹息次数明显减少，胃口大开，大便偏干，2～3日1次。复查肝功加心肌酶谱：谷丙转氨酶52U/L(↑)，球蛋白19.6g/L，谷草转氨酶43U/L，肌酸激酶同工酶30U/L，乳酸脱氢酶286U/L(↑)，乳酸脱氢酶同工酶106U/L(↑)。前方加按揉大肠俞300次，推下七节骨300次。建议尽量清淡饮食。

5月29日诊：共经34次推拿治疗，诸症消失，面色红润，精神活泼，体重增加1kg。

5月28日肝功及心肌酶谱均在正常范围。

 

按语：本案小儿由于反复感受外邪，正气渐衰，邪由表入里，由肺犯心，故出现叹息乏力，汗出多，但其里热未清又加家长偏爱给营养过度，故治宜清里热，用清大肠、清胃经，用补脾经、运内八卦、捣小天心结合益气安神，以补肾经、掐心经加强藏精安神止息叹，以揉外劳宫护卫固本。

 

摩心前区时不宜过急或过缓，应与心率大致同步。过急则致心气外泄，出现心慌气短，过缓则胸阳不振，胸膈满闷。

 

---

本文摘自程明帅小儿推拿——小儿推拿技术引领者！

推荐阅读：

服务事迹：

程明帅小儿推拿特色：

联系我们：

地址：河北省张家口市怀来县“程明帅小儿推拿”

电话/微信：13503132040，15832319963

关注公众号“程明帅小儿推拿”，学“小儿推拿”，做“人生赢家”！