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一名年纪轻轻的直肠癌晚期患者，就诊时已经肝肺多发转移，肝脏负荷巨大，最大的病灶超过了10公分……这么一位看似“无药可救”、“无刀可开”的患者，经过了规范的多学科诊治，竟然生存时间已经近3年。这样的“奇迹”到底是如何做到的？有哪些地方值得大家思考？北京大学肿瘤医院消化内科王晰程教授带来了这样的1例典型病例。

 

 

 

 

 

一、患者基本情况

 

39岁男性患者于2019年6月前来首诊，ECOG评分为0分，体重指数（BMI）27.8。既往有甲肝史（已治愈），冠心病、心肌梗死史，高血压2级（极高危组）。吸烟10年，饮酒10年。

 

患者主诉间断便血1月，2019年5月无明显诱因出现间断便血伴排便困难，大便次数增加，3-4次/天，伴肛门坠胀感。2019年5月15日就诊于当地医院，行肠镜，提示距肛门10 cm见不规则隆起溃烂，肠腔狭窄，肠镜不能通过。病理示：中分化腺癌。

 

5月21日，盆腔MR示：符合直肠癌表现，腹股沟、盆腔、腹膜后多发淋巴结肿大。

 

6月4日，腹盆增强CT示：直肠上段肠壁增厚，较厚处约14mm，浆膜面模糊。直肠上血管周围，较大约13x10 mm。肝实质内见多发强化灶，较大约115x100 mm。腹膜后可见多发肿大淋巴结，较大约12x8mm。

 

图1 腹盆增强CT影像学资料

 

5月21日，胸部CT示：右肺下叶外侧段可见不规则形病灶，最大截面大小约2.7×2.6 cm，内可见新月形空洞，增强扫描未见明显强化。因此肺转移和真菌感染的鉴别诊断便尤为重要。

 

肿瘤标记物：CEA 83.45 ↑，CA199 439.9 ↑。

 

图2 胸部CT影像学资料

 

为明确肺部病灶性质，完善G试验、GM试验均正常，PCT、CRP未见明显升高。后经呼吸科及影像科评估考虑右肺下叶结节为肠癌转移可能性大，不能除外感染可能，但穿刺相关出血、气胸及感染播散风险较高，暂不建议穿刺检查。

 

目前治疗应以抗肿瘤治疗为首，化疗期间密切监测肺部影像学变化，必要时再切除肺部病灶明确病因及对症抗感染治疗等。后完善检测如下。

 

免疫组化示：HER2（1+）， MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）；

基因检测示：RAS/BRAF野生型。

 

二、方案选择？

 

基因状态已知，患者也进行了影像学评估，我们应从治疗目的入手选择患者的治疗方案。患者已有肝肺转移，应积极寻求将不可切除病灶转化为可切除的机会。

 

图3 患者方案选择

 

予患者“强力”三药化疗+抗EGFR治疗方案。大家思考一下为什么选择此方案？相对两药为何选择了更为积极的三药治疗？而联合用药选择西妥昔单抗还是贝伐珠单抗？王教授也给出了21年日本的DEEPER研究的参考数据，而首要终点是以肿瘤退缩深度为标准，较为特殊。

 

图4 DEEPER研究相关数据

 

后续于2019年6月6日至2019年10月10日行9周期FOLFOXIRI+CET治疗。

 

3、6、9周期后达部分缓解（PR），8周期后CA199正常（20+），9周期后CEA正常（3+），肝脏病灶明显缩小。

 

图5 左：治疗前CT影像学资料；右：FOLFOXIRI+CET治疗9周期后CT影像学资料

 

治疗9周期后，肺部病灶和原发灶明显缩小。再次提示患者肺部为转移性病变，并从全身药物治疗中获益。

 

图6 上：治疗前CT影像学资料

下：治疗9周期后CT影像学资料

 

原发灶及肝转移灶、肺转移灶明显好转，腹腔、腹膜后LN同治疗前。患者肠壁明显变薄，自述排便症状好转。

 

在化疗方案起效作用下，后续肝胆外科又选择了何种术式进一步改善患者病情？患者术后一个月肺部单发病灶略增大，为降低肝转移复发风险，同时控制肺部病灶进展，选择全身还是局部治疗？

 

然而疫情影响，患者一年后就诊又现新发病灶及肝门淋巴结转移，二线化疗药物还出现过敏症状？一年内两次重大手术患者如何化险为夷？医生又该配合什么样的局部治疗帮助患者获益？剩余内容请大家移至课程观看。