儿科门急诊最常见的疾病非“上呼吸道感染”莫属。我们知道，儿童上呼吸道感染绝大多数都属于病毒感染。而我们知道病毒感染属于自限性疾病，抗生素使用不但无效果，而且滥用抗生素还可以造成许多耐药菌的出现。但是，也有少数需要用到抗生素的上呼吸道感染。而分辨哪些情况需要抗生素治疗则是儿科医生的基本功课。
今天来结合一篇来自BMJ旗下期刊，专门对医生进行临床指导的非常实用的文章，来讲讲哪些上呼吸道感染可能需要抗生素治疗。家长也可以从中学到一些相应的护理知识。
“Antibiotic prescribing for upper respiratory tract infections: NICE guidelines”（上呼吸道感染的抗生素处方：NICE指南）[1]。
儿童上呼吸道感染其中绝大部分为病毒感染引起的，需要抗生素治疗的仅仅是其中非常少的一部分。但是统计中，上呼吸道感染却占了抗生素使用中的50%~70%，此前在美国进行的一项研究，评估门诊不适当使用抗生素的潜在比率得出结论认为，超过50%的抗生素用于上呼吸道感染是不必要的。而中国研究报告中，不适当的抗生素使用比例更高于美国和英国。
在儿童上呼吸道感染中，主要细菌感染的情况主要有几种情况，分别是，细菌性咽炎，细菌性鼻窦炎，以及中耳炎的情况[2]。
NICE（英国国家卫生与保健卓越研究所）分别于2017年发布了关于在急性鼻窦炎[3] 和在2018年发布了急性咽喉痛[4]的抗生素使用指南。旨在规范和减少不必要的抗生素处方而导致不良反应和细菌耐药性。
当孩子全身反应不好时，存在严重疾病体征和症状，我们如何判断？NICE指南中，提到“trafic light systerm”即交通灯评价系统，是非常好的参考。
在这个评估系统中，绿色，琥珀色以及红色分别代表孩子的可能严重程度。
发烧儿童，并且存在红色栏中的任何症状或体征，属于高危儿童，需要尽快往医院。
发烧儿童，并且琥珀色栏中任何症状或征状，而红柱上的任何症状或征状，均应视为中度危险，可能需要医生评估，如果孩子精神状况良好，可以24小时内让儿科医生评估。
绿色栏中的症状和体征，没有琥珀色或红色中的症状和体征的儿童，认为属于低风险儿童，可以在家中自行护理。
需要注意，3个月以内的儿童只要发热（≥38℃）就属于高危。
3-6个月的儿童，如果持续体温≥39℃，那么也可应视为中危情况。
不要用发烧的时间长短来预测严重疾病的可能性。然而，发烧持续5天或更长的儿童应接受川崎病可能性的评估。
但是这个评估系统，对于小婴幼儿的尿路感染的评估效果较差，对于2岁以内（尤其是1岁内）的尿路感染高峰年龄，当高热时，注意筛查尿常规判断。
对于存在“嗓子疼，喉咙痛”症状的儿童。我们需要排除『细菌性咽炎』的诊断，细菌性咽炎也是儿童最常见需要用抗生素的上呼吸道感染之一。
我们首先可以通过孩子症状来进行评估，通过下面FeverPAIN工具来看孩子存在细菌感染的几率有多大。
利用FeverPAIN或Centor评分工具，可以任选择其中一个。
急性咽痛的儿童，NICE指南一个具体的判断流程如下：
FeverPAIN（0，1分），centor（0，1，2分）——观察，不需要开抗生素。
FeverPAIN，centor（2，3分）——可以考虑继续观察，或者预备抗生素（考虑暂时不需要抗生素，可以观察一段时间随访，当出现症状加重，或者3-5天没有开始好转，考虑使用抗生素）。
FeverPAIN（4，5分），centor（3，4分）——可以考虑立刻抗生，也可以观察3-5天看是否有好转，再考虑抗生素治疗。
如果，孩子全身反应不好，或者有更严重的疾病的症状和体征，或有存在一些严重并发症风险的人群——立刻使用抗生素。
“备用抗生素”：可以3-5天后如不好转，再门诊随访使用抗生素，或者预先开上抗生素备用但暂时不用，如果出现加重情况，或者3-5天无好转再开始吃抗生素。
临床研究显示：这种延迟使用抗生素，并不会增加并发症的发生，而更积极得使用抗生素，也不会有缩短症状时间和减少咽痛的作用。
以上英国国家卫生与保健卓越研究所（NICE）关于咽痛患儿的指南。
我们比较一下美国的做法，美国全科医生协会的评分标准的诊疗指南，基本也是大同小异：
在《2020年版欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书（EPOS）》中，急性鼻窦炎被细分为以下三种情况：
急性病毒性鼻窦炎：（与普通感冒一个意思），其中症状的持续时间少于10 天， 一般具有自限性。
病毒感染后急性鼻窦炎：EPOS中建议使用“病毒感染后急性鼻窦炎”一词来表示5天后症状增加或10天后持续时间少于12周的持续症状。但它不是细菌感染发生的指标，因为只有一小部分急性鼻窦炎患者会患有急性细菌性鼻窦炎。
急性细菌性鼻窦炎：如果孩子的包括以下至少三项，那么说明孩子细菌性鼻窦炎的可能：
鼻涕颜色发生改变；
严重的局部疼痛；
发热>38℃（耳温）；
CRP/ESR升高；
初期缓解后症状加重（双相症状）。
如上图，当孩子出现鼻-鼻窦炎的症状和体征（脓涕、鼻塞等症状），一般普通感冒多症状在10天以内，因此只要没有严重加重情况，或者一些并发症症状时，则不需要抗生素治疗：
如果症状在10天以上——可以考虑继续观察；或者“预备抗生素处方”，当孩子加重，或者观察1周以上没有改善。
需要了解的是，一般急性鼻窦炎都可能持续2-3周，一般有自限性。做好鼻部的护理，海盐水喷鼻，大孩子可以考虑高剂量激素类喷鼻药使用2周。
如果出现严重疾病或者状况的体征：例如孩子反应特别差，有眼眶周红肿疼痛（应怀疑眼眶并发症），另外严重的头痛、畏光、抽搐或其他局灶神经系统异常时（怀疑颅内并发症）。那么需要特别重视，必须住院诊断治疗。
▌细菌性鼻窦炎的高危因素
上述可知，儿童鼻窦炎绝大多数都属于病毒性的，细菌性的鼻窦炎非常少。而我们在分辨细菌性与病毒性的鼻窦炎时，更多的通过临床症状来考虑，如果存在以下高危因素时（如下表box2），需要评估细菌性的鼻窦炎可能，因此需要就医来判断，是否需要启动抗生素治疗。
文献中给出了对于鼻窦炎的一些基本的循证观点。强调鼻窦炎的孩子中，需要使用抗生素是非常少的，不应常规使用抗生素。
▌我们来比较一下美国儿科学会的急性鼻窦炎的指南：
2）恶化加重：前期轻症或者好转的过程，突然出现恶化加重过程；
3）严重症状：高热（≥39℃）同时伴脓性鼻涕连续至少3天以上。
美国儿科学会的诊疗方案，对于单纯是症状（鼻堵，流鼻涕，咳嗽）持续时间久（超过10天）的孩子，没有任何改善迹象的，可以继续观察3天（注：在NICE指南中可以观察7天）。
而对于严重症状和症状恶化加重两种类型的细菌性鼻窦炎孩子，美国儿科学会建议立刻给予抗生素治疗。
对于抗生素选择，不同国家和地区可能会根据当地耐药情况，抗生素选择可能略有不同，这篇文献反映的是英国对于细菌性鼻窦炎和细菌性咽炎的抗生素治疗如下：
NICE指南细菌性鼻窦炎和细菌性咽炎的抗生素治疗，如下Box3和Box4。
▌美国儿科学会对细菌性鼻窦炎的抗生素选择
我们来比较一下，美国儿科学会急性细菌性鼻窦炎的抗生素选择如下表。
在我国鼻窦炎指南《儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗——临床实践指南（2014年制订）》中抗生素选择：
推荐选用口服阿莫西林-克拉维酸7:1制剂，每次剂量（按阿莫西林计算）30～45mg/kg，每日2次，疗程至少10～14d。
选择大环内酯类抗生素，如口服阿奇霉素等，阿奇霉素每次剂量10mg/kg，每日1次，疗程为3～5d，疗程总剂量不超过1500mg。阿奇霉素的优势是鼻-鼻窦感染部位组织浓度高、疗程短、作用时间较长、依从性好，其也适用于青霉素类药物过敏者。
一线药物耐药者，可选用第2代或第3代头孢菌素。
对于高热、有中毒症状、合并眶内或局部软组织脓肿、呕吐造成药物摄入困难者等可选择静脉途径使用上述抗菌药物。
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