第八单元 脏腑辨证(笔记)

　　细目一 心与小肠病辨证

　　心病辨证关键点：通常可见心悸，如有实火或虚火扰心神则可出现心烦。

　　小肠病辨证关键点：小便赤涩灼痛。

　　(一)心气虚、心阳虚、心阳虚脱证的临床表现、鉴别要点

　　1. 心气虚证

　　(1)辨证要点：心悸、神疲与气虚症状共见。

　　(2)临床表现：心悸，胸闷，气短，精神疲倦，或有自汗，活动后诸症加重，面色淡白，舌质淡，脉虚。

　　2. 心阳虚证

　　(1)辨证要点：心悸怔忡、心胸憋闷、畏寒肢冷与阳虚症状共见。心气虚证加虚寒证。

　　(2)临床表现：心悸怔忡，心胸憋闷或痛，气短，自汗，畏冷肢凉，神疲乏力，面色晄白，或面唇青紫，舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉弱或结或代。

　　3. 心阳虚脱证

　　(1)辨证要点：心悸、胸痛与冷汗、肢厥、脉微等亡阳症状并见。心阳虚证加亡阳证。

　　(2)临床表现：心阳虚证基础上，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，呼吸微弱，或心悸，心胸剧痛，神志模糊或昏迷，唇舌青紫，脉微欲绝。

　　4. 心气虚证、心阳虚证、心阳虚脱证鉴别要点

　　(1)联系：心气虚证、心阳虚证、心阳虚脱证是心功能损伤由轻到重的三个阶段。

　　(2)不同点：

　　A 心气虚证：心悸兼气虚证候;

　　B 心阳虚证：心气虚基础上出现虚寒证候;

　　C 心阳虚脱证：心阳虚基础上突然出现亡阳证候。

　　(二)心血虚证、心阴虚证的临床表现、鉴别要点

　　1. 心血虚证

　　(1)辨证要点：多有久病、失血等病史，心悸、失眠与血虚症状共见。

　　(2)临床表现：心悸，头晕眼花，失眠，多梦，健忘，面色淡白或萎黄，舌色淡，脉细无力。

　　2. 心阴虚证

　　(1)辨证要点：心烦、心悸、失眠与阴虚症状共见。(虚火导致心烦。)

　　(2)临床表现：心烦，心悸，失眠，多梦，口燥咽干，形体消瘦，或见手足心热，潮热盗汗，两颧潮红，舌红少苔乏津，脉细数。

　　3. 心血虚证与心阴虚证鉴别要点

　　(1)共同点：心悸、失眠、多梦。

　　(2)不同点：

　　A 心血虚证：面色淡白或萎黄、唇舌色淡、脉细无力，以“色白”为特征，无热象;

　　B 心阴虚证：五心烦热、两颧潮红、舌红少苔、脉细数，以“色赤”为特征，有虚热表现。

　　(三)心脉痹阻证的临床表现及瘀阻心脉、痰阻心脉、寒凝心脉、气滞心脉四证的鉴别

　　(1)辨证要点：心悸怔忡、心胸憋闷疼痛与瘀血症状共见。

　　(2)临床表现：心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止。

　　A 瘀阻心脉证：以刺痛为特点，伴舌暗、有青紫色斑点、脉细涩或结或代。

　　B 痰阻心脉证：以闷痛为特点，伴体胖痰多、身重困倦、苔白腻、脉沉滑或沉涩。

　　C 寒凝心脉证：以痛势剧烈、突然发作、遇寒加剧、得温痛减为特点，伴畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉迟或沉紧。

　　D 气滞心脉证：以胀痛为特点，发作常与精神因素有关，伴胁胀、善太息、脉弦。

　　(四)痰蒙心神证、痰火扰神证的临床表现、鉴别要点

　　1. 痰蒙心神证

　　(1)辨证要点：神志抑郁、错乱、痴呆、昏迷与苔白腻、脉滑等痰浊症状共见。

　　(2)临床表现：神情痴呆，意识模糊，甚则昏不知人，或神情抑郁，表情淡漠，喃喃独语，举止失常。或突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，喉有痰声。并见面色晦暗，胸闷，呕恶，舌苔白腻，脉滑等症。

　　2. 痰火扰神证

　　(1)辨证要点：神志狂躁、神昏谵语与苔黄腻、脉滑数等痰热症状共见。

　　(2)临床表现：发热，口渴，胸闷，气粗，咯吐黄痰，喉间痰鸣，心烦，失眠，甚则神昏谵语，或狂躁妄动，打人毁物，不避亲疏，胡言乱语，哭笑无常，面赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　3. 痰蒙心神证与痰火扰神证鉴别要点

　　(1)共同点：神昏等神志异常表现。

　　(2)不同点：

　　A 痰蒙心神证：以抑郁、痴呆、错乱为主症，有痰无火;

　　B 痰火扰神证：以神志狂躁、神昏谵语为主症，既有痰又有火。

　　(五)心火亢盛证的临床表现

　　(1)辨证要点：发热、心烦、吐衄、舌赤生疮、尿赤涩灼痛。

　　(2)临床表现：发热，口渴，心烦，失眠，便秘，尿黄，面红，舌尖红绛，苔黄，脉数有力。

　　A 心火上炎证：以口舌生疮、赤烂疼痛为主症。

　　B 心火下移证(心移热于小肠)：兼小便赤、涩、灼、痛。

　　C 心火迫血妄行证：吐血、衄血表现突出。

　　D 热扰(闭)心神证：以狂躁谵语、神识不清为主症。

　　(六)瘀阻脑络证的临床表现

　　(1)辨证要点：头痛、头晕与瘀血症状共见。

　　(2)临床表现：头晕、头痛经久不愈，痛如锥刺、痛处固定，或健忘，失眠，心悸，或头部外伤后昏不知人，面色晦暗，舌质紫暗或有斑点，脉细涩。

　　(七)小肠实热证的临床表现

　　(1)辨证要点：小便赤涩灼痛与心火炽盛症状共见。

　　(2)临床表现：心烦失眠，面赤口渴，口舌生疮，溃烂灼痛，小便赤涩，尿道灼痛，尿血，舌红苔黄，脉数。

　　细目二 肺与大肠病辨证

　　肺病辨证关键点：必见咳、痰、喘三者中至少一症。

　　大肠病辨证关键点：常见大便异常。

　　(一)肺气虚证、肺阴虚证的临床表现、鉴别要点

　　1. 肺气虚证

　　(1)辨证要点：咳嗽无力、气短而喘与气虚症状共见。

　　(2)临床表现：咳嗽无力，气短而喘，动则尤甚，咯痰清稀，声低懒言，或有自汗、畏风，易于感冒，神疲体倦，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。

　　2. 肺阴虚证

　　(1)辨证要点：干咳、痰少难咯与阴虚症状共见。

　　(2)临床表现：干咳无痰，或痰少而黏、不易咯出，或痰中带血，声音嘶哑，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，舌红少苔乏津，脉细数。

　　3. 肺气虚证、肺阴虚证鉴别要点

　　(1)共同点：咳嗽。

　　(2)不同点：

　　A 肺气虚证：咳嗽无力、气短而喘，伴气虚症状;

　　B 肺阴虚证：干咳少痰，伴阴虚症状。

　　(二)风寒犯肺、寒痰阻肺、饮停胸胁证的临床表现、鉴别要点

　　1. 风寒犯肺证

　　(1)辨证要点：有外感风寒病史，咳嗽、咯稀白痰、恶寒发热。

　　(2)临床表现：咳嗽，咯少量稀白痰，气喘，微有恶寒发热，鼻塞，流清涕，喉痒，或见身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧。

　　2. 寒痰阻肺证

　　(1)辨证要点：咳喘、痰白量多易咯。

　　A 寒饮停肺证：痰稀、苔白滑、脉弦。

　　B 寒痰阻肺证：痰稠、苔白腻、脉滑。

　　(2)临床表现：咳嗽，痰多、色白、质稠或清稀、易咯，胸闷，气喘，或喉间有哮鸣声，恶寒，肢冷，舌质淡，苔白腻或白滑，脉弦或滑。

　　3. 饮停胸胁证

　　(1)辨证要点：胸廓饱满、胸胁胀闷或痛、苔滑、脉弦。

　　(2)临床表现：胸廓饱满，胸胁部胀闷或痛，咳嗽，气喘，呼吸、咳嗽或身体转侧时牵引胁痛，或有头目晕眩，舌苔白滑，脉沉弦。

　　4. 风寒犯肺证、寒痰阻肺证、饮停胸胁证鉴别要点

　　(1)共同点：咳嗽、咳痰、痰色白。

　　(2)不同点：

　　A 风寒犯肺证：风寒袭肺，见咯稀白痰、恶寒发热、苔薄白、脉浮紧;

　　B 寒痰阻肺证：寒饮或痰浊停聚于肺，见痰多易咯、恶寒、肢冷、舌质淡、苔白腻或白滑、脉弦或滑;

　　C 饮停胸胁证：水饮停于胸胁，见胸廓饱满、苔白滑、脉沉弦，无寒象。

　　(三)风热犯肺、肺热炽盛、痰热壅肺、燥邪犯肺证的临床表现、鉴别要点

　　1. 风热犯肺证

　　(1)辨证要点：有感受风热病史，咳嗽、痰少色黄与表热症状共见。

　　(2)临床表现：咳嗽，痰少而黄，气喘，鼻塞，流浊涕，咽喉肿痛，发热，微恶风寒，口微渴，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

　　2. 肺热炽盛证

　　(1)辨证要点：新病势急，咳喘气粗、鼻翼扇动与火热症状共见。

　　(2)临床表现：发热，口渴，咳嗽，气粗而喘，甚则鼻翼扇动，鼻息灼热，胸痛，或有咽喉红肿疼痛，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数。

　　3. 痰热壅肺证

　　(1)辨证要点：发热、咳喘、痰多黄稠。

　　(2)临床表现：咳嗽，咯痰黄稠而量多，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼扇动，喉中痰鸣，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，发热口渴，烦躁不安，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。

　　4. 燥邪犯肺证

　　(1)辨证要点：与气候干燥有关，干咳痰少、鼻咽口舌干燥、脉浮。

　　(2)临床表现：干咳无痰，或痰少而黏、不易咯出，甚则胸痛，痰中带血，或见鼻衄，口、唇、鼻、咽、皮肤干燥，尿少，大便干结，舌苔薄而干燥少津。或微有发热恶风寒，无汗或少汗，脉浮数或浮紧。

　　5. 燥邪犯肺证与肺阴虚证鉴别要点

　　(1)共同点：干咳无痰，或痰少而黏、不易咯出。

　　(2)不同点：

　　A 燥邪犯肺证：属表证，见舌苔薄而干燥、脉浮数或浮紧;

　　B 肺阴虚证：属里虚热证，见舌红少苔乏津、脉细数。

　　6. 风热犯肺证、肺热炽盛证、痰热壅肺证、燥邪犯肺证鉴别要点

　　(1)共同点：咳嗽。

　　(2)不同点：

　　A 风热犯肺证：属风热表证;

　　B 肺热炽盛证：属里实热证;

　　C 痰热壅肺证：热加痰;

　　D 燥邪犯肺证：属表证，以干燥为特征。

　　(四)风水相搏证的临床表现

　　(1)辨证要点：突起头面浮肿与卫表症状共见。水肿加表证。

　　(2)临床表现：眼睑头面先肿，继而遍及全身，上半身肿甚，来势迅速，皮肤薄而发亮，小便短少，或见恶寒重发热轻，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。或见发热重恶寒轻，咽喉肿痛，舌苔薄黄，脉浮数。

　　(五)肠道湿热、肠热腑实、肠燥津亏证的临床表现、鉴别要点

　　1. 肠道湿热证

　　(1)辨证要点：腹痛、暴泻如水、下痢脓血、大便黄稠秽臭与湿热症状共见。

　　(2)临床表现：身热口渴，腹痛腹胀，下痢脓血，里急后重，或暴泻如水，或腹泻不爽、粪质黄稠秽臭，肛门灼热，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　2. 肠热腑实证

　　(1)辨证要点：大便秘结、腹满硬痛与实热症状共见。

　　(2)临床表现：高热，或日哺潮热，汗多，口渴，脐腹胀满硬痛、拒按，大便秘结，或热结旁流，大便恶臭，小便短黄，甚则神昏谵语、狂乱，舌质红，苔黄厚而燥，或焦黑起刺，脉沉数(或迟)有力。

　　3. 肠燥津亏证

　　(1)辨证要点：病久而势缓，大便燥结、排便困难与津亏症状共见。

　　(2)临床表现：大便干燥如羊屎，艰涩难下，数日一行，腹胀作痛，或可于左少腹触及包块，口干，或口臭，或头晕，舌红少津，苔黄燥，脉细涩。

　　4. 肠道湿热证、肠热腑实证、肠燥津亏证鉴别要点

　　(1)共同点：大便异常。

　　(2)不同点：

　　A 肠道湿热证：湿热并见;

　　B 肠热腑实证：燥热并见;

　　C 肠燥津亏证：只燥无热。

　　细目三 脾与胃病辨证

　　脾病辨证关键点：通常可见食少、纳呆、腹胀、便溏。

　　胃病辨证关键点：胃痛痞胀。

　　(一)脾气虚、脾阳虚、脾虚气陷、脾不统血证的临床表现、鉴别要点

　　1. 脾气虚证

　　(1)辨证要点：食少、腹胀、便溏与气虚症状共见。

　　(2)临床表现：不欲食，纳少，脘腹胀满，食后胀甚，或饥时饱胀，大便溏稀，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，形体消瘦，或肥胖、浮肿，面色淡黄或萎黄，舌淡苔白，脉缓或弱。

　　2. 脾阳虚证

　　(1)辨证要点：食少、腹胀、腹痛、便溏与虚寒症状共见。脾气虚证加虚寒证，并可见肢体浮肿、小便短少、白带清稀量多、舌质淡胖或有齿痕、舌苔白滑等水湿停聚表现。

　　(2)临床表现：食少，腹胀，腹痛绵绵，喜温喜按，畏寒怕冷，四肢不温，面白少华或虚浮，口淡不渴，大便稀溏，甚至完谷不化，或肢体浮肿，小便短少，或白带清稀量多，舌质淡胖或有齿痕，舌苔白滑，脉沉迟无力。

　　3. 脾虚气陷证

　　(1)辨证要点：脘腹重坠、内脏下垂与气虚症状共见。

　　(2)临床表现：脘腹重坠作胀，食后益甚，或便意频数，肛门重坠，或久泻不止，甚或脱肛，或小便浑浊如米泔，或内脏、子宫下垂，气短懒言，神疲乏力，头晕目眩，面白无华，食少，便溏，舌淡苔白，脉缓或弱。

　　4. 脾不统血证

　　(1)辨证要点：各种慢性出血与气血两虚症状共见。

　　(2)临床表现：各种慢性出血，如便血、尿血、吐血、鼻衄、紫斑，妇女月经过多、崩漏，食少便溏，神疲乏力，气短懒言，面色萎黄，舌淡，脉细无力。

　　5. 脾气虚证、脾阳虚证、脾虚气陷证、脾不统血证鉴别要点

　　(1)共同点：食少、纳呆、便溏。

　　(2)不同点：

　　A 脾气虚证：神疲乏力等气虚表现明显;

　　B 脾阳虚证：虚寒表现与脾气虚表现并见;

　　C 脾虚气陷证：脘腹坠胀或内脏下垂等下陷表现与脾气虛表现并见;

　　D 脾不统血证：各种慢性出血表现与脾气虚表现并见。

　　(二)湿热蕴脾、寒湿困脾证的临床表现、鉴别要点

　　1. 湿热蕴脾证

　　(1)辨证要点：腹胀、纳呆、身重、便溏不爽、苔黄腻。

　　(2)临床表现：脘腹胀闷，纳呆，恶心欲呕，口中黏腻，渴不多饮，便溏不爽，小便短黄，肢体困重，或身热不扬，汗出热不解，或见面目发黄鲜明，或皮肤发痒，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

　　2. 寒湿困脾证

　　(1)辨证要点：腹胀、纳呆、便溏、身重、苔白腻。

　　(2)临床表现：脘腹胀闷，口腻纳呆，泛恶欲呕，口淡不渴，腹痛便溏，头身困重，或小便短少，肢体肿胀，或身目发黄，面色晦暗不泽，或妇女白带量多，舌体淡胖，舌苔白滑或白腻，脉濡缓或沉细。

　　3. 湿热蕴脾证、寒湿困脾证鉴别要点

　　(1)共同点：腹胀、纳呆、便溏、身重。

　　(2)不同点：

　　A 湿热蕴脾证：肌肤发黄色鲜明、小便短赤、舌红苔黄腻、脉濡数;

　　B 寒湿困脾证：口淡不渴、肢体浮肿、小便不利、舌淡苔白腻、脉濡缓。

　　(三)胃气虚、胃阳虚、胃阴虚证的临床表现、鉴别要点

　　1. 胃气虚证

　　(1)辨证要点：胃脘痞满、隐痛喜按、食少与气虚症状共见。

　　(2)临床表现：胃脘隐痛或痞胀、按之觉舒，食欲不振，或得食痛缓，食后胀甚，嗳气，口淡不渴，面色萎黄，气短懒言，神疲倦怠，舌质淡，苔薄白，脉弱。

　　2. 胃阳虚证

　　(1)辨证要点：胃脘冷痛与虚寒症状共见。

　　(2)临床表现：胃脘冷痛，绵绵不已，时发时止，喜温喜按，食后缓解，泛吐清水或夹有不消化食物，食少脘痞，口淡不渴，倦怠乏力，畏寒肢冷，舌淡胖嫩，脉沉迟无力。

　　3. 胃阴虚证

　　(1)辨证要点：胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食与虚热症状共见。尤以胃脘嘈杂、饥不欲食为特征性表现。

　　(2)临床表现：胃脘嘈杂，饥不欲食，或痞胀不舒，隐隐灼痛，干呕，呃逆，口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少苔乏津，脉细数。

　　4. 胃气虚证、胃阳虚证、胃阴虚证鉴别要点

　　(1)共同点：胃痛痞胀。

　　(2)不同点：

　　A 胃气虛证：隐痛喜按、食少;

　　B 胃阳虚证：喜温喜按;

　　C 胃阴虚证：胃脘嘈杂、饥不欲食。

　　(四)胃热炽盛证、寒饮停胃证的临床表现、鉴别要点

　　1. 胃热炽盛证

　　(1)辨证要点：胃脘灼痛、消谷善饥与实热症状共见。尤以消谷善饥为特征性表现。

　　(2)临床表现：胃脘灼痛、拒按，渴喜冷饮，或消谷善饥，或口臭，牙龈肿痛溃烂，齿衄，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。

　　2. 寒饮停胃证

　　(1)辨证要点：脘腹痞胀、胃中有振水声、呕吐清水痰涎。

　　(2)临床表现：脘腹痞胀，胃中有振水声，呕吐清水痰涎，口淡不渴，眩晕，舌苔白滑，脉沉弦。

　　3. 胃热炽盛证、寒饮停胃证鉴别要点

　　(1)共同点：胃痛痞胀。

　　(2)不同点：

　　A 胃热炽盛证：消谷善饥;

　　B 寒饮停胃证：胃中有振水声、呕吐清水痰涎。

　　(五)寒滞胃肠、食滞胃肠、胃肠气滞证的临床表现、鉴别要点

　　1. 寒滞胃肠证

　　(1)辨证要点：有寒冷刺激诱因，胃脘冷痛、痛势急剧。

　　(2)临床表现：胃脘冷痛，痛势暴急，遇寒加剧，得温则减，恶心呕吐，吐后痛缓，口淡不渴，或口泛清水，腹泻清稀，或腹胀便秘，面白或青，恶寒肢冷，舌苔白润，脉弦紧或沉紧。

　　2. 食滞胃肠证

　　(1)辨证要点：有伤食病史，脘腹痞胀疼痛、嗳腐吞酸、矢气臭如败卵。尤以嗳腐吞酸为特征性表现。

　　(2)临床表现：脘腹胀满疼痛、拒按，厌食，嗳腐吞酸，呕吐酸馊食物，吐后胀痛得减，或腹痛，肠鸣，矢气臭如败卵，泻下不爽，大便酸腐臭秽，舌苔厚腻，脉滑或沉实。

　　3. 胃肠气滞证

　　(1)辨证要点：脘腹胀痛走窜、嗳气、肠鸣、矢气。

　　(2)临床表现：胃脘、腹部胀满疼痛，走窜不定，痛而欲吐或欲泻，泻而不爽，嗳气，肠鸣，矢气，得嗳气、矢气后痛胀可缓解，或无肠鸣、矢气则胀痛加剧，或大便秘结，苔厚，脉弦。

　　4. 寒滞胃肠证、食滞胃肠证、胃肠气滞证鉴别要点

　　(1)共同点：胃痛痞胀。

　　(2)不同点：

　　A 寒滞胃肠证：胃脘冷痛、痛势急剧;

　　B 食滞胃肠证：嗳腐吞酸;

　　C 胃肠气滞证：脘腹胀痛走窜。

　　细目四 肝与胆病辨证

　　肝病辨证关键点：多见眩晕或头痛、情志异常、脉弦等表现，但肝郁气滞证、肝风内动之热极生风证、肝胆湿热证无头晕头痛表现。

　　(一)肝血虚、肝阴虚证的临床表现、鉴别要点

　　1. 肝血虚证

　　(1)辨证要点：眩晕、视力减退、经少、肢麻手颤或肌肉瞤动与血虚症状共见。以视力减退为关键。

　　(2)临床表现：头晕眼花，视力减退或夜盲，或肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉瞤动，或为妇女月经量少、色淡，甚则闭经，爪甲不荣，面白无华，舌淡，脉细。

　　2. 肝阴虚证

　　(1)辨证要点：头晕、目涩、胁痛、手足蠕动、脉弦细数与虛热症状共见。尤以脉弦细数为特征性表现。

　　(2)临床表现：头晕眼花，两目干涩，视力减退，或胁肋隐隐灼痛，面部烘热或两颧潮红，或手足蠕动，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔乏津，脉弦细数。

　　3. 肝血虚、肝阴虚证鉴别要点

　　(1)共同点：头晕。

　　(2)不同点：

　　A 肝血虚证：以视力减退、肢麻手颤或肌肉瞤动等为特征，无热象;

　　B 肝阴虚证：以手足蠕动为特征，有虚热表现。

　　(二)肝郁气滞、肝火炽盛、肝阳上亢证的临床表现、鉴别要点

　　1. 肝郁气滞证

　　(1)辨证要点：与情志因素有关，情志抑郁、胸胁或少腹胀痛、脉弦。

　　(2)临床表现：情志抑郁，善太息，胸胁、少腹胀满疼痛，走窜不定。或咽部异物感，或颈部瘿瘤、瘰疬，或胁下肿块。妇女可见乳房作胀疼痛，月经不调，痛经。舌苔薄白，脉弦。病情轻重与情绪变化关系密切。

　　2. 肝火炽盛证

　　(1)辨证要点：头痛(痛如刀劈)、烦躁、耳鸣、胁痛、脉弦数与火热症状共见。尤以脉弦数为特征性表现。

　　(2)临床表现：头晕胀痛，痛如刀劈，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鸣如潮，甚或突发耳聋，失眠，噩梦纷纭，或胁肋灼痛，吐血、衄血，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。

　　3. 肝阳上亢证

　　(1)辨证要点：眩晕耳鸣、头目胀痛、头重脚轻、腰膝酸软。肝阳亢扰与肝肾阴亏并见。

　　(2)临床表现：眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，头重脚轻，腰膝酸软，舌红少津，脉弦有力或弦细数。

　　4. 肝火炽盛证、肝阳上亢证鉴别要点

　　(1)共同点：头晕胀痛，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鸣，失眠。

　　(2)不同点：

　　A 肝火炽盛证：属实热证，以脉弦数为特征;

　　B 肝阳上亢证：属阴虚阳亢之虚实夹杂证，以头重脚轻、腰膝酸软为特征。

　　(三)肝风内动四证的临床表现、鉴别要点

　　1. 热极生风证

　　(1)辨证要点：高热、神昏、抽搐。以神昏为关键。

　　(2)临床表现：高热口渴，烦躁谵语或神昏，颈项强直，两目上视，手足抽搐，角弓反张，牙关紧闭，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。

　　2. 肝阳化风证

　　(1)辨证要点：眩晕欲仆、头摇肢颤、面赤、口眼呙斜、半身不遂。尤以眩晕欲仆、头摇肢颤为特征性表现。

　　(2)临床表现：眩晕欲仆，步履不稳，头胀头痛，急躁易怒，耳鸣，项强，头摇，肢体震颤，手足麻木，语言謇涩，面赤，舌红，或有苔腻，脉弦细有力。甚至突然昏仆，口眼呙斜，半身不遂，舌强语謇。

　　3. 阴虚动风证

　　(1)辨证要点：眩晕、手足震颤、蠕动与虚热症状共见。

　　(2)临床表现：手足震颤、蠕动，或肢体抽搐，眩晕耳鸣，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热颧红，舌红少津，脉弦细数。

　　4. 血虚生风证

　　(1)辨证要点：眩晕、肢麻、震颤、瘙痒、拘急、瞤动与血虚症状共见。

　　(2)临床表现：眩晕，肢体震颤、麻木，手足拘急，肌肉瞤动，皮肤瘙痒，爪甲不荣，面白无华，舌质淡白，脉细或弱。

　　5. 肝风内动四证鉴别要点

　　(1)性质：

　　A 热极生风证：实热;

　　B 肝阳化风证：上实下虚;

　　C 阴虚动风证：虚;

　　D 血虚生风证：虚。

　　(2)特征：

　　A 热极生风证：高热、神昏;

　　B 肝阳化风证：眩晕欲仆，头摇肢颤;

　　C 阴虚动风证：蠕动;

　　D 血虚生风证：瞤动。

　　(3)主症：

　　A 热极生风证：手足抽搐，颈项强直，两目上视，牙关紧闭，角弓反张;

　　B 肝阳化风证：眩晕欲仆，头摇肢颤，言语謇涩或舌强不语;

　　C 阴虚动风证：手足蠕动;

　　D 血虚生风证：手足震颤，肌肉瞤动，关节拘急不利，肢体麻木。

　　(4)兼症：

　　A 热极生风证：高热神昏，躁热如狂;

　　B 肝阳化风证：手足麻木，步履不正;

　　C 阴虚动风证：午后潮热，五心烦热，口咽干燥，形体消瘦;

　　D 血虚生风证：眩晕耳鸣，面白无华。

　　(5)舌象：

　　A 热极生风证：舌质红绛;

　　B 肝阳化风证：舌红，苔白或腻;

　　C 阴虚动风证：舌红少津;

　　D 血虚生风证：舌淡，苔白。

　　(6)脉象：

　　A 热极生风证：弦数;

　　B 肝阳化风证：弦而有力;

　　C 阴虚动风证：弦细数;

　　D 血虚生风证：细。

　　(四)寒滞肝脉证的临床表现

　　(1)辨证要点：少腹、前阴、颠顶冷痛与实寒症状共见。尤以肝经循行部位冷痛为特征性表现。

　　(2)临床表现：少腹冷痛，阴部坠胀作痛，或阴器收缩引痛，或颠顶冷痛，得温则减，遇寒痛增，恶寒肢冷，舌淡，苔白润，脉沉紧或弦紧。

　　(五)肝胆湿热证的临床表现

　　(1)辨证要点：胁肋胀痛、身目发黄、阴部瘙痒、带下黄臭、苔黄腻、脉弦滑数。尤以身目发黄、苔黄腻、脉弦滑数为特征性表现。

　　(2)临床表现：身目发黄，胁肋胀痛，或胁下有痞块，纳呆，厌油腻，泛恶欲呕，腹胀，大便不调，小便短赤，发热或寒热往来，口苦口干，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。或为阴部潮湿、瘙痒、湿疹，阴器肿痛，带下黄稠臭秽等。

　　(六)胆郁痰扰证的临床表现

　　(1)辨证要点：胆怯易惊、惊悸不宁、烦躁失眠、眩晕呕恶、苔白腻或黄滑。尤以胆怯易惊、苔白腻或黄滑为特征性表现。

　　(2)临床表现：胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁胀闷，善太息，头晕目眩，口苦呕恶，舌淡红或红，苔白腻或黄滑，脉弦缓或弦数。

　　细目五 肾与膀胱病辨证

　　肾病辨证关键点：多件腰膝酸软。肾无实证。

　　膀胱病辨证关键点：多件尿频、尿急、尿痛等。

　　(一)肾气不固、肾阳虚、肾虚水泛、肾阴虚、肾精不足证的临床表现、鉴别要点

　　1. 肾气不固证

　　(1)辨证要点：腰膝酸软，小便、精液、经带、胎气不固与气虚症状共见。

　　(2)临床表现：腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣失聪;小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿，或夜尿频多，或小便失禁;男子滑精、早泄;女子月经淋沥不尽，或带下清稀量多，或胎动易滑。舌淡，苔白，脉弱。

　　2. 肾阳虚证

　　(1)辨证要点：腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多与虚寒症状共见。

　　(2)临床表现：头目眩晕，面色晄白或黧黑，腰膝酸冷疼痛，畏冷肢凉，下肢尤甚，精神萎靡，性欲减退，男子阳痿早泄、滑精精冷，女子宫寒不孕，或久泻不止，完谷不化，五更泄泻，或小便频数清长，夜尿频多，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚。

　　3. 肾虚水泛证

　　(1)辨证要点：水肿下肢为甚、尿少、畏冷肢凉。肾阳虚基础上出现水肿。

　　(2)临床表现：腰膝酸软，耳鸣，身体浮肿，腰以下尤甚，按之没指，小便短少，畏冷肢凉，腹部胀满，或见心悸，气短，咳喘痰鸣，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

　　4. 肾阴虚证

　　(1)辨证要点：腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣与虚热症状共见。

　　(2)临床表现：腰膝酸软而痛，头暈，耳鸣，齿松，发脱，男子阳强易举、遗精、早泄，女子经少或经闭、崩漏，失眠，健忘，口咽干燥，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，骨蒸发热，午后颧红，小便短黄，舌红少津、少苔或无苔，脉细数。

　　5. 肾精不足证

　　(1)辨证要点：多与先天不足有关，儿童生长发育迟缓，成人生育机能低下、早衰。

　　(2)临床表现：小儿生长发育迟缓，身体矮小，囟门迟闭，智力低下，骨骼痿软;男子精少不育，女子经闭不孕，性欲减退;成人早衰，腰膝酸软，耳鸣耳聋，发脱齿松，健忘恍惚，神情呆钝，两足痿软，动作迟缓，舌淡，脉弱。

　　6. 肾阳虚证与肾虚水泛证鉴别要点

　　(1)共同点：腰膝酸冷、性欲减退、夜尿频多与虚寒症状共见。

　　(2)不同点：

　　A 肾阳虚证：命门火衰，温煦失职，火不暖土，气化不行;

　　B 肾虚水泛证：肾阳虚弱，气化无权，水液泛溢;

　　7. 肾虚水泛证与风水相搏证鉴别要点

　　(1)共同点：水肿。

　　(2)不同点：

　　A 肾虚水泛证：属里虚寒证，下肢肿甚;

　　B 风水相搏证：属表寒或表热证，眼睑头面先肿，继而遍及全身。

　　8. 肾阴虚证与肾精不足证鉴别要点

　　(1)共同点：腰膝酸软。

　　(2)不同点：

　　A 肾阴虚证：有虚热表现;

　　B 肾精不足证：以生长发育迟缓、生育机能低下、早衰为主要表现，无热象。

　　(二)膀胱湿热证的临床表现

　　(1)辨证要点：新病势急，小便频急、灼涩疼痛与湿热症状共见。

　　(2)临床表现：小便频数，排尿灼热涩痛，小便短赤，尿血或有砂石，小腹胀痛，腰痛，发热口渴，舌红苔黄腻，脉濡数。

　　细目六 脏腑兼病辨证

　　(一)心肾不交、心脾气血虚证的临床表现、鉴别要点

　　1. 心肾不交证

　　(1)辨证要点：心烦、失眠以及腰酸、耳鸣、梦遗与虚热症状共见。心火亢盛证加肾阴虚证。

　　(2)临床表现：心烦失眠，惊悸健忘，头晕，耳鸣，腰膝酸软，梦遗，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，便结尿黄，舌红少苔，脉细数。

　　2. 心脾气血虚证

　　(1)辨证要点：心悸、头晕以及神疲、食少、腹胀、便溏。心血虚证加脾气虚证。

　　(2)临床表现：心悸怔忡，头暈，多梦，健忘，食欲不振，腹胀，便溏，神疲乏力，或见皮下紫斑，女子月经量少色淡、淋沥不尽，面色萎黄，舌淡嫩，脉弱。

　　3. 心肾不交证、心脾气血虚证鉴别要点

　　(1)共同点：心悸、失眠。

　　(2)不同点：

　　A 心肾不交证：兼有腰酸、腰痛、耳鸣等肾阴虚表现。;

　　B 心脾气血虚证：兼有食少、腹胀、便溏等脾气虚表现。

　　(二)肝火犯肺、肝胃不和、肝脾不调证的临床表现、鉴别要点

　　1. 肝火犯肺证

　　(1)辨证要点：胸胁灼痛、急躁以及咳嗽痰黄或咳血与实热症状共见。肝火炽盛证加肺热炽盛证。

　　(2)临床表现：胸胁灼痛，急躁易怒，头胀头晕，面红目赤，口苦口干，咳嗽阵作，痰黄稠黏，甚则咳血，舌红，苔薄黄，脉弦数。

　　2. 肝胃不和证

　　(1)辨证要点：脘胁胀痛、情绪抑郁以及嗳气、吞酸。肝郁气滞证加胃失和降表现。尤以脘胁胀痛为特征性表现。

　　(2)临床表现：胃脘、胁肋胀满疼痛，走窜不定，嗳气，吞酸嘈杂，呃逆，不思饮食，情绪抑郁，善太息，或烦躁易怒，舌淡红，苔薄黄，脉弦。

　　3. 肝脾不调证

　　(1)辨证要点：胁胀作痛、情志抑郁以及腹胀、腹痛欲便、大便溏结不调。肝郁气滞证加脾失健运表现。尤以腹痛欲便、大便溏结不调为特征性表现。

　　(2)临床表现：胸胁胀满窜痛，善太息，情志抑郁，或急躁易怒，食少，腹胀，肠鸣矢气，便溏不爽，或腹痛欲便、泻后痛减，或大便溏结不调，舌苔白，脉弦或缓。

　　4. 肝火犯肺证、肝胃不和证、肝脾不调证鉴别要点

　　(1)共同点：胸胁胀痛、急躁易怒。

　　(2)不同点：

　　A 肝火犯肺证：肝火炽盛、上逆犯肺，实热表现明显;

　　B 肝胃不和证：肝郁气滞导致胃失和降，兼有嗳气、吞酸等胃失和降表现;

　　C 肝脾不调证：肝郁气滞导致脾失健运，兼有便溏、腹胀等脾失健运表现。

　　(三)心肺气虚、脾肺气虚、肺肾气虚证的临床表现、鉴别要点

　　1. 心肺气虚证

　　(1)辨证要点：心悸、胸闷以及咳喘与气虚症状共见。心气虚证加肺气虚证。

　　(2)临床表现：胸闷，咳嗽，气短而喘，心悸，动而尤甚，吐痰清稀，神疲乏力，声低懒言，自汗，面色淡白，舌淡苔白，或唇舌淡紫，脉弱或结或代。

　　2. 脾肺气虚证

　　(1)辨证要点：食少、腹胀、便溏以及咳嗽、气喘、咯痰与气虚症状共见。脾气虚证加肺气虚证。

　　(2)临床表现：食欲不振，食少，腹胀，便溏，久咳不止，气短而喘，咯痰清稀，面部虚浮，下肢微肿，声低懒言，神疲乏力，面白无华，舌淡，苔白滑，脉弱。

　　3. 肺肾气虚证

　　(1)辨证要点：久病咳喘、呼多吸少、动则尤甚、腰膝酸软与气虚症状共见。肺气虚证加肾气虚证。尤以呼多吸少为特征性表现。

　　(2)临床表现：咳嗽无力，呼多吸少，气短而喘，动则尤甚，吐痰清稀，声低，乏力，自汗，耳鸣，腰膝酸软，或尿随咳出，舌淡紫，脉弱。

　　4. 心肺气虚证、脾肺气虚证、肺肾气虚证鉴别要点

　　(1)共同点：咳、痰、喘。

　　(2)不同点：

　　A 心肺气虚证：兼有心悸怔忡、胸闷等心气不足表现;

　　B 肺脾气虚证：兼有食少、腹胀、便溏等脾失健运表现;

　　C 肺肾气虚证：兼有呼多吸少、腰酸耳鸣、尿随咳出等肾失摄纳表现。

　　(四)心肾阳虚、脾肾阳虚证的临床表现

　　1. 心肾阳虚证

　　(1)辨证要点：心悸、水肿与虚寒症状共见。心阳虚证加肾虚水泛证。

　　(2)临床表现：畏寒肢冷，心悸怔忡，胸闷气喘，肢体浮肿，小便不利，神疲乏力，腰膝酸冷，唇甲青紫，舌淡紫，苔白滑，脉弱。

　　2. 脾肾阳虚证

　　(1)辨证要点：久泻久利、五更泄泻、完谷不化、水肿、腰腹冷痛与虚寒症状共见。脾阳虚证加肾虚水泛证。以五更泄泻、完谷不化为关键。

　　(2)临床表现：腰膝、下腹冷痛，畏冷肢凉，久泄久利，或五更泄泻，完谷不化，便质清冷，或全身水肿，小便不利，面色晄白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

　　(五)心肝血虚、肝肾阴虚、肺肾阴虚证的临床表现

　　1. 心肝血虚证

　　(1)辨证要点：心悸、多梦以及眩晕、肢麻等与血虚症状共见。心血虚证加肝血虚证。

　　(2)临床表现：心悸心慌，多梦健忘，头晕目眩，视物模糊，肢体麻木、震颤，女子月经量少色淡，甚则经闭，面白无华，爪甲不荣，舌质淡白，脉细。

　　2. 肝肾阴虚证

　　(1)辨证要点：胁痛、眩晕以及腰酸、耳鸣、遗精等与虚热症状共见。肝阴虚证加肾阴虚证。

　　(2)临床表现：头晕，目眩，耳鸣，健忘，胁痛，腰膝酸软，口燥咽干，失眠多梦，低热或五心烦热，颧红，男子遗精，女子月经量少，舌红，少苔，脉细数。

　　补充：肝肾阴虚证与心肾不交证均可见腰膝酸软、心烦失眠、舌红、少苔、脉细数，但前者可兼有目涩症状，后者无此表现。

　　3. 肺肾阴虚证

　　(1)辨证要点：干咳、少痰以及腰酸、遗精等与虚热症状共见。肺阴虚证加肾阴虚证。

　　(2)临床表现：咳嗽痰少，或痰中带血，或声音嘶哑，腰膝酸软，形体消瘦，口燥咽干，骨蒸潮热，盗汗，颧红，男子遗精，女子经少，舌红，少苔，脉细数。

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本文摘自程明帅小儿推拿——小儿推拿技术引领者！

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