第五单元 问诊(笔记)

　　细目一 问诊内容

　　(1)主诉：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。

　　(2)十问歌：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”由明代医家张介宾(张景岳)在《景岳全书·十问篇》中归纳提出。

　　细目二 问寒热

　　1. 寒、热的基本概念

　　(1)寒：自觉怕冷。

　　A 恶寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖不能缓解。

　　B 畏寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解。

　　C 恶风：遇风觉冷，避之可缓。

　　(2)热：

　　A 体温升高;

　　B 体温正常而自觉全身或局部发热。

　　(3)影响寒、热的因素：

　　A 病邪性质;

　　B 机体阴阳盛衰。

　　2. 恶寒发热的临床表现及意义

　　恶寒发热：恶寒同时伴体温升高，为表证特征。

　　A 恶寒重发热轻：为风寒表证特征。

　　B 发热重恶寒轻：为风热表证特征。

　　C 发热轻而恶风：为伤风表证特征。

　　3. 但寒不热的临床表现及意义

　　但寒不热：只感寒冷而不发热，为里寒证特征。

　　A 新病恶寒：突然感觉怕冷，且体温不高，见于里实寒证。

　　B 久病畏寒：经常怕冷，四肢凉，得温可缓，见于里虚寒证。

　　4. 但热不寒的临床表现及意义

　　但热不寒：只发热而无怕冷感觉，为里热证特征。

　　(1)壮热：身发高热，持续不退(体温39摄氏度以上)，属里实热证，见于伤寒阳明经证和温病气分阶段。

　　(2)潮热：定时发热或定时热甚，如潮汐之有定时。

　　A 日晡潮热：热势较高，日哺(申时，即下午3~5时)热甚，属阳明腑实证。

　　B 骨蒸潮热：午后和夜间低热，有热自骨内向外透发的感觉，属阴虚火旺。

　　C 湿温潮热：午后热甚，身热不扬，初扪之不觉很热，扪之稍久即觉灼手，属湿温。

　　D 瘀血潮热：午后和夜间低热，兼肌肤甲错，舌有瘀点瘀斑，属瘀血积久，郁而化热。

　　(3)微热：发热不高，体温在37摄氏度~38摄氏度，或仅自觉发热。

　　A 气虚发热。

　　B 血虚发热。

　　C 阴虛发热。

　　D 气郁发热。

　　E 小儿夏季热。

　　5. 寒热往来的临床表现及意义

　　寒热往来：自觉恶寒与发热交替发作，为半表半里证特征。

　　A 寒热往来无定时：见于少阳病。

　　B 寒热往来有定时：见于疟疾。

　　细目三 问汗

　　1. 特殊汗出(自汗、盗汗、绝汗、战汗)的临床表现及意义

　　(1)自汗：醒时经常汗出，活动后尤甚，见于气虚证和阳虚证。

　　(2)盗汗：睡时汗出，醒则汗止，见于阴虚证。

　　(3)绝汗：病情危重时，大汗不止，见于亡阳或亡阴。

　　A 亡阳：冷汗淋漓，兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝。

　　B 亡阴：汗热而黏腻如油，兼见躁扰烦渴、脉细数疾。

　　(4)战汗：先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出，见于温病或伤寒病邪正相争剧烈之时，是疾病发展的转折点。

　　A 汗出后热退脉缓，提示邪去正安、疾病好转;

　　B 汗出后仍身发高热，脉来急疾，提示邪盛正衰，疾病恶化。

　　2. 黄汗的临床表现及意义

　　汗出沾衣，色如黄柏汁，因风湿热邪交蒸所致。

　　3. 局部汗出(头汗、手足心汗、半身汗、阴汗)的临床意义

　　(1)头汗(但头汗出)：

　　A 上焦热盛;

　　B 中焦湿热蕴结;

　　C 病危，虚阳上越;

　　D 进食辛辣、热汤，饮酒。

　　(2)手足心汗：

　　A 阴经郁热熏蒸;

　　B 阴虚阳亢;

　　C 阳明燥热内结;

　　D 阳气内郁;

　　E 中焦湿热郁蒸。

　　(3)半身汗：不出汗侧为病变部位，见于中风、痿证、截瘫等。

　　(4)阴汗：外生殖器及周围汗出，因下焦湿热郁蒸所致。

　　细目四 问疼痛

　　1. 疼痛的性质及临床意义

　　(1)胀痛：气滞，但头目胀痛属肝阳上亢或肝火上炎。

　　(2)刺痛：瘀血。

　　(3)重痛：湿邪困阻气机，头部重痛亦可为肝阳上亢、气血上壅。

　　(4)酸痛：

　　A 风湿侵袭，气血运行不畅;

　　B 肾虚或气血不足，组织失养。

　　(5)绞痛：

　　A 瘀血、气滞、结石、虫积等有形实邪阻闭气机;

　　B 寒邪凝滞气机。

　　(6)空痛：虚证。头部空痛为肾虚。

　　(7)隐痛：虚证。

　　(8)走窜痛：

　　A 窜痛：胸胁脘腹疼痛而走窜不定，见于肝郁气滞;

　　B 游走痛：肢体关节疼痛而游走不定，见于行痹。

　　(9)固定痛：

　　A 胸胁脘腹固定作痛：瘀血为患;

　　B 四肢关节固定作痛：寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀。

　　(10)掣痛(引痛、彻痛)：筋脉失养或阻滞不通。

　　2. 头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛的临床意义

　　(1)头痛：

　　A 前额部连眉棱骨痛，属阳明经头痛。

　　B 侧头部痛，属少阳经头痛。

　　C 后头部连项痛，属太阳经头痛。

　　D 颠顶痛，属厥阴经头痛。

　　E 全头重痛，属太阴经头痛。

　　F 脑中痛，或牵及于齿，属少阴经头痛。

　　(2)胸痛：

　　A 左胸心前区憋闷作痛，时痛时止，属痰、瘀等邪气阻滞心脉。

　　B 胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷，属心脉急骤闭塞不通。

　　C 胸痛，壮热面赤，喘促鼻扇，属热邪壅肺，脉络不利。

　　D 胸痛，颧赤盗汗，午后潮热，咳痰带血，属肺阴亏虚，虚火灼络。

　　E 胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰，属痰热阻肺，热壅血瘀。

　　(3)胁痛：见于肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、肝血瘀阻等。

　　(4)胃脘痛：

　　A 进食后疼痛加剧，属实证;

　　B 进食后疼痛缓解，属虚证。

　　(5)腹痛：

　　A 大腹疼痛：属脾胃病变;

　　B 小腹疼痛：属膀胱、大小肠及胞宫病变;

　　C 少腹疼痛：属肝经病变。

　　(6)腰痛：腰痛连腹，绕如带状，属带脉损伤。

　　细目五 问头身胸腹

　　1. 头晕、胸闷、心悸、脘痞、腹胀的临床意义

　　(1)头晕：

　　A 头晕而胀，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数，属肝火上炎。

　　B 头晕胀痛，头重脚轻，舌红少津，脉弦细，属肝阳上亢。

　　C 头晕且重，如物裹缠，痰多苔腻，属痰湿内阻。

　　(2)胸闷：胸闷气喘，少气不足以息，属肺气虚或肾气虚。

　　(3)心悸：病人自觉心跳不安。

　　A 惊悸：因惊恐而心悸，或心悸易惊，恐惧不安。

　　B 怔忡：无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安。

　　(4)脘痞：自觉胃脘胀闷不舒。

　　A 脘痞，嗳腐吞酸，属食积胃脘。

　　B 脘痞，食少，便溏，属脾胃气虚。

　　C 脘痞，饥不欲食，干呕，属胃阴亏虚。

　　D 脘痞，纳呆呕恶，苔腻，属湿邪困脾。

　　E 脘痞，胃脘有振水声，属饮邪停胃。

　　(5)腹胀：自觉腹部胀满不舒，如物支撑。

　　2. 身重、身痒的临床意义

　　(1)身重：因水湿泛溢或气虚不运所致。

　　(2)身痒：因风邪袭表、血虚风燥或湿热浸淫所致。

　　细目六 问耳目

　　1. 耳鸣、耳聋的临床表现及意义

　　(1)实证：突发耳鸣，声大如雷，按之鸣声不减，或新病暴聋，提示肝旺。

　　(2)虚证：渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退，提示肾虚。

　　2. 目眩的临床表现

　　自觉视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动。

　　3. 目昏、雀盲的临床表现及意义

　　(1)临床表现：

　　A 目昏：视物昏暗不明，模糊不清。

　　B 雀盲：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。

　　(2)临床意义：肝肾亏虚，精血不足，目失充养。

　　细目七 问睡眠

　　1. 失眠的临床表现及意义

　　(1)不易入睡，甚至彻夜不眠，属心肾不交。

　　(2)睡后易醒，不易再睡，属心脾两虚。

　　(3)睡眠时时惊醒，不易安卧，属胆郁痰扰。

　　(4)夜卧不安，腹胀嗳气酸腐，属食滞内停。

　　2. 嗜睡的临床表现及意义

　　(1)困倦嗜睡，伴头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重，属痰湿困脾，清阳不升。

　　(2)饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆，属脾失健运，清阳不升。

　　(3)大病之后，精神疲乏而嗜睡，属正气未复。

　　(4)精神极度疲惫，神识朦胧，困倦欲睡，肢冷脉微，属心肾阳衰，神失温养。

　　细目八 问饮食与口味

　　1. 口渴与饮水

　　渴不多饮:提示体内津液输布障碍，但并不缺乏津液。

　　A 渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，苔黄腻，属湿热证。

　　B 口渴饮水不多，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛，属温病营分证。

　　C 渴喜热饮，饮水不多，或饮后即吐，属痰饮内停。

　　D 口干但欲漱水而不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错，属瘀血内停。

　　2. 食欲与食量

　　(1)厌食：

　　A 厌食油腻之物，兼脘腹痞闷，呕恶便溏，肢体困重，属湿热蕴脾。

　　B 厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄，属肝胆湿热。

　　(2)消谷善饥：兼有大便溏泄，属胃强脾弱。

　　(3)饥不欲食：为胃阴虚特征。

　　(4)除中：病情危重，本已毫无食欲，突然食量大增，属假神表现，提示胃气败绝。

　　3. 口味

　　(1)口淡：味觉减退，口中乏味或无味，属脾胃虚弱。

　　(2)口甜：属脾胃湿热或脾虚。

　　(3)口黏腻：属痰热内盛、湿热蕴脾或寒湿困脾。

　　(4)口酸：属肝胃郁热或饮食停滞。

　　(5)口涩：属燥热伤津或脏腑热盛。

　　(6)口苦：属心火上炎或肝胆火热。

　　(7)口咸：属肾病或寒水上泛。

　　细目九 问二便

　　1. 大便

　　(1)便质异常：

　　1)完谷不化：属脾虚、肾虚或食滞胃肠泄泻。

　　2)溏结不调：

　　A 时干时稀，属肝脾不调;

　　B 先干后溏，属脾虚。

　　(2)排便感异常：

　　A 肛门灼热：属大肠湿热下注或大肠郁热下迫直肠，见于湿热泄泻或湿热痢疾。

　　B 里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽，属湿热内阻，肠道气滞，见于湿热痢疾。里急后重为湿热痢疾之特征性表现。

　　2. 小便

　　(1)尿次异常：

　　A 小便短赤，频数急迫，属湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。

　　B 小便澄清，频数量多，夜间明显，属肾阳虚或肾气不固、膀胱失约。

　　C 癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”;小便不通，点滴不出为“闭”。

　　(2)尿量异常：

　　A 小便清长量多，属虚寒证。

　　B 小便短赤量少，属实热证，或汗、吐、下后伤津。

　　C 尿少浮肿，属肺、脾、肾三脏功能失常，气化不利，水湿内停。

　　(3)排尿感异常：

　　A 尿道涩痛：见于淋证。

　　B 余沥不尽：属肾阳亏虚，肾气不固。

　　细目十 问经带

　　1. 经期、经量异常的临床意义

　　(1)经期异常：

　　A 月经先期：气不摄血或热迫血行。

　　B 月经后期：血海空虚或冲任受阻。

　　C 月经先后不定期：脾肾虚损或肝气郁滞。

　　(2)经量异常：

　　A 月经过多：气不摄血或热迫血行或瘀阻胞络。

　　B 月经过少：血海空虚或冲任受阻。

　　2. 闭经、痛经、崩漏的临床意义

　　(1)闭经：血海空虚或冲任受阻或痨虫侵及胞宫。

　　(2)痛经：

　　A 经前或经期小腹胀痛或刺痛，属气滞或血瘀。

　　B 小腹冷痛，得温痛减，属寒凝或阳虚。

　　C 经期或经后小腹隐痛，属气血两虚或肾精不足、胞脉失养。

　　(3)崩漏：气不摄血或热迫血行或瘀阻胞络。

　　3. 带下异常的临床表现及意义

　　(1)白带：带下色白量多，质稀如涕，淋沥不绝，属脾肾阳虚，寒湿下注。

　　(2)黄带：带下色黄，质黏，气味臭秽，属湿热下注或湿毒蕴结。

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本文摘自程明帅小儿推拿——小儿推拿技术引领者！

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