第十四单元 病机(笔记)

　　《素问·至真要大论》总结归纳了脏腑病机和六气病机，被后世称为“病机十九条”：“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘛，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”

　　细目一 邪正盛衰

　　1. 邪正盛衰与虚实变化

　　(1)虚实病机：《素问·评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”

　　1)实：以邪气亢盛为主，而正气未衰，正邪激烈相争。

　　2)虚：正气虚损为主，而邪气已退或不明显，正邪难以激烈相争。

　　(2)虚实变化：

　　1)虚实错杂：特别注意症状中的“兼见”一词。

　　A 虚中夹实：以正虚为主，又兼有实邪为患的病理变化。如脾虚湿滞病变，既有脾气虚弱的神疲肢倦、食少、食后腹胀、大便稀等症状，又兼见湿滞的口黏、舌苔厚腻等。

　　B 实中夹虚：以邪实为主，又兼有正气虚损的病理变化。如外感热病发展过程中，由于热邪耗伤津液，可形成邪热炽盛兼津液损伤之证。临床表现既有高热气粗、心烦不安、面红目赤、尿赤便秘、苔黄脉数等实热，又兼见口渴引饮、舌燥少津等津液不足之症。

　　2)虚实真假：病机与表象不一致，特别注意描述中的“导致”等同义词。

　　A 真实假虚：“大实有羸状”，如因瘀血内阻而出现的妇女崩漏下血，热结肠胃而见泻下稀水臭秽的“热结旁流”、小儿食积导致的腹泻等。

　　B 真虚假实：“至虚有盛候”，如脾气虚弱，运化无力之食少脘腹胀满;气血亏损，血海空虚之女子经闭、气虚推动无力导致的便秘等。

　　2. 邪正盛衰与疾病转归

　　(1)正胜邪退：疾病向好转和痊愈方向发展。

　　(2)邪去正虚：多见于重病的恢复期。

　　(3)邪胜正衰：疾病趋于恶化、危重，甚至向死亡方面转归。

　　(4)邪正相持：正气不甚虚弱，而邪气亦不亢盛，邪正双方势均力敌，相持不下，病势处于迁延状态。

　　(5)正虚邪恋：正气大虚，余邪未尽，致使疾病缠绵难愈，一般多见于疾病后期，且是多种疾病由急性转为慢性，或慢性病久治不愈，或遗留某些后遗症的主要原因之一。

　　细目二 阴阳失调

　　1. 阴阳偏盛

　　属于“邪气盛则实”的实性病机。

　　(1)阳偏盛：阳盛而阴未虚的实热病变，多以热、动、燥为特点。

　　(2)阴偏盛：阴盛而阳未虚的实寒病变，多以寒、静、湿为特点。

　　2. 阴阳偏衰

　　属于“精气夺则虚”的虛性病机。

　　(1)阳偏衰：阳气不足，阳不制阴，阴气相对偏亢的虚寒证。

　　(2)阴偏衰：阴气不足，阴不制阳，阳气相对偏盛的虚热证。

　　3. 阴阳互损

　　(1)阴损及阳。

　　(2)阳损及阴。

　　4. 阴阳格拒

　　在阴阳偏盛至极的基础上，阴阳双方相互排斥而出现寒热真假病变的一类病机。

　　(1)阴盛格阳：真寒假热证。

　　(2)阳盛格阴：真热假寒证。

　　5. 阴阳亡失

　　(1)亡阳：多见冷汗淋漓。

　　(2)亡阴：多见手足虽温而大汗不止，汗初如油。

　　6. 阴阳转化

　　促成阴阳相互转化的条件：

　　A 热毒极重，阳气随津液外泄而亡脱;

　　B 寒饮郁而化热。

　　细目三 精、气、血失常

　　1. 精的失常

　　(1)精虚。

　　(2)精的施泄失常：

　　A 失精：精脱为失精之重证。

　　B 精瘀。

　　2. 气的失常

　　(1)气虚：常见神疲、乏力、眩晕、自汗、易感冒、面白、舌淡、脉虚等。

　　(2)气机失调：

　　1)气滞：气的运行不畅，或郁滞不通，多属邪实，亦有因气虚推动无力而致者。

　　A 多见脏腑：肺、肝、脾、胃。

　　B 特点：闷、胀、疼痛。

　　2)气逆：气升之太过，或降之不及，以致气逆于上。

　　A 多见脏腑：肺、肝、胃。

　　3)气陷：气的上升不足或下降太过，

　　A 多见脏腑：脾。

　　B 特点：气虚升举无力而下陷，主要表现为“上气不足”与“中气下陷”两方面。

　　4)气闭：气机闭阻，失于外达，甚至清窍闭塞，出现昏厥。气闭病机有而因触冒秽浊之气所致的闭厥，突然精神刺激所致的气厥，剧痛所致的痛厥，痰闭气道之痰厥等。

　　5)气脱：气虚至极，不能内守而大量脱失，以致生命机能突然衰竭。气脱无明显寒热表象。

　　3. 血的失常

　　(1)血虚：以心、肝两脏为多见。

　　(2)血运失常：

　　1)血瘀：多与气虚、气滞、痰浊、瘀血、血寒、血热、津亏等所致血行不畅有关。

　　2)出血：多与血热、气虚、外伤及瘀血内阻等有关。

　　4. 精、气、血关系失调

　　(1)精与气血关系的失调：

　　1)精气两虚：多与肾有关，以生长、发育迟缓，生殖机能障碍以及早衰等为临床特征。

　　2)精血不足：多与肝肾有关。

　　3)气滞精瘀和血瘀精阻。

　　(2)气与血关系的失调：

　　1)气滞血瘀：多见于肝肺气滞而致心血、肝血瘀滞的病变。

　　2)气虚血瘀：多见于心气不足，运血无力而致的惊悸怔忡、喘促、胸闷、水肿等症。

　　3)气不摄血：多与脾气亏虚有关。

　　4)气随血脱。

　　5)气血两虚。

　　细目四 津液代谢失常

　　1. 津液不足

　　津液亏损，脏腑组织失于滋养，表现一系列干燥枯涩征象。

　　2. 津液输布、排泄障碍

　　可导致痰饮水湿形成，出现湿浊困阻、痰饮凝聚、水液贮留等多种病变。

　　3. 津液与气血关系失调

　　(1)水停气阻。

　　(2)气随津脱：《金匮要略心典·痰饮篇》说：“吐下之余，定无完气。”

　　(3)津枯血燥。

　　(4)津亏血瘀。

　　(5)血瘀水停。

　　细目五 内生“五邪”

　　1. 内生“五邪”的概念

　　在疾病过程中，机体自身由于脏腑机能异常而导致化风、化火、化寒、化燥、化湿的病理变化。

　　内生“五邪”与外感六淫的区别：

　　A 内生“五邪”属内伤病的病机;

　　B 外感六淫属外感病的病因。

　　2. 风气内动

　　脏腑精气阴阳失调，体内阳气亢逆而致风动之征。具体表现为：在疾病发展过程中，因为阳盛，或阴虚不能制阳，阳升无制，出现动摇、眩晕、抽搐、震颤等类似风动的征象。

　　(1)肝阳化风：肝阳偏亢，或肝肾阴亏，阴不制阳，致肝阳亢逆无制而动风。属虚实夹杂证。临床以眩晕欲仆为辨证要点。

　　(2)热极生风：邪热炽盛，燔灼津液，劫伤肝阴，筋脉失养而动风。属实证。临床以高热、痉厥、抽搐为辨证要点。

　　(3)阴虚风动：阴气虚衰，宁静、抑制作用减退而动风。属虚证。临床以手足蠕动为辨证要点。

　　(4)血虚生风：血液虚少，筋脉失养而动风。属虚证。临床以肢体麻木不仁为辨证要点。

　　3. 寒从中生

　　(1)与内寒关系密切的脏腑：心、脾、肾。

　　(2)内寒与外寒对比：

　　A 内寒：虚而有寒，以虚为主;

　　B 外寒：以寒为主，多为实寒。

　　4. 湿浊内生

　　与内湿关系密切的脏腑：脾气的运化失职是湿浊内生的关键，与肾阳虚亦相关。

　　5. 津伤化燥

　　与内燥关系密切的脏腑：肺、胃、大肠。

　　6. 火热内生

　　(1)实火：

　　A 阳气过盛化火的“壮火”，又称为“气有余便是火”。

　　B 外感六淫病邪，郁而从阳化火。

　　C 病理性代谢产物(如痰、瘀血、结石等)和食积、虫积等邪郁化火。

　　D 情志刺激，气机郁结，日久化火。

　　(2)虚火：阴气亏虚，不能制阳，阳气相对亢盛而化热化火，虚热虚火内生。

　　A 阴虚内热：多见全身性的虚热征象，如五心烦热、骨蒸潮热、面部烘热、消瘦、盗汗、舌红少苔、脉细数无力等;

　　B 阴虚火旺：多见集中于机体某一部位的火热征象，如虚火上炎所致的牙痛、齿衂、咽痛、升火颧红等。

　　细目六 疾病传变

　　1. 疾病传变的形式

　　(1)病位传变：表里之间与内脏之间的传变。

　　(2)外感病传变：

　　1)六经传变：由表入里传变的基本形式是由阳入阴，即先太阳、阳明、少阳，而后太阴，少阴、厥阴。若正气不支，邪气亢盛，病邪也可不经阳经而直接侵犯阴经，称为直中三阴。

　　2)三焦传变：

　　A 顺传：温热病邪，多自口鼻而入，首先侵犯上焦肺卫，继续深入，则传入中焦脾胃，再入下焦肝肾。顺传是疾病由浅入深，由轻而重的一般发展过程。

　　B 逆传：病邪从肺卫直接传入心包，病情恶化。

　　3)卫气营血传变：卫分是温病的初期阶段，病位在肺卫;气分为温病的中期，病位在胃、肠、脾及肺、胆;营分是温病的严重阶段，病位在心包及心;血分属温病的晚期，病位在肝、肾及心。

　　A 顺传：从卫分，发展为气分，再入营分、血分。

　　B 逆传：邪入卫分后，不经过气分阶段，直接深入营分或血分。

　　(3)内伤病传变：

　　A 脏与脏之间的传变：是内伤病最主要的病位传变形式。

　　B 脏与腑传变：按脏腑之间表里关系而传。

　　C 腑与腑传变。

　　D 形脏内外传变：《素问·搏论》说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾;筋痹不已，复感于邪，内舍于肝;脉痹不已，复感于邪，内舍于心;肌痹不已，复感于邪，内舍于脾;皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”

　　2. 病性转化

　　(1)寒热转化：

　　1)由寒化热的形式：

　　A 实寒转为实热病变，以寒邪化热入里为常见。如太阳表寒证，疾病初起恶寒重，发热轻，脉浮紧，以后继则出现阳明里热证，而见壮热，不恶寒反恶热，心烦口渴，脉数;

　　B 虚寒转化为虚热病变，即“阳损及阴”。

　　2)由热转寒的形式：

　　A 实热转化为虚寒病变，一般多是“壮火食气”所致。如外感高热患者，由于大汗不止，阳从汗脱;或因吐泻过度，阳随津脱，病机就由实热转为虚寒的亡阳危证，出现冷汗淋漓、体温骤降、四肢厥冷、面色苍白、脉细微欲绝等症;

　　B 实热转化为实寒病变。如风湿热邪痹阻肢体关节的热痹证，或因治疗用药，或素体阳虚，热去而从寒化为风寒湿邪痹阻的寒痹证;

　　C 虚热转化为以阴虚为主的阴阳两虚病变，即为“阴损及阳”。

　　(2)虚实转化：

　　1)由实转虚：如肝火上炎的眩晕，日久可因火盛伤阴而发展为肝肾阴虚的病变。

　　2)因虚致实：如肺肾两虚的哮喘，因肺卫不固，复感风寒，哮喘复发，表现以寒邪束表、痰涎壅肺的实性病变。

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本文摘自程明帅小儿推拿——小儿推拿技术引领者！

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