在推拿临床过程中,我们经常遇到家长对于孩子发烧非常紧张,总是希望孩子的体温一下子就降下来。殊不知体温只是病情的外在反应,病情的控制是需要一个时间的。在这个过程中过分针对体温,用强力手段降温,往往得不偿失。小儿推拿有很多绿色方法治疗小儿常见病导致的发热,而且治疗过程不仅不会伤害患儿体质,反而有利于儿童体质提高。希望家长多了解小儿推拿,输液不一定就快,推拿也不一定就慢。常见病三天退热是正常过程。总是强力退热,带来的后果可能是孩子承受不了的。
*仅供医学专业人士阅读参考
前几天,笔者接诊到了一张转氨酶飙到1000+的化验单,让我们来看看怎么回事。
2天前患儿无明显诱因出现发热,热峰40℃,口服对乙酰氨基酚后可降至正常,但易反复,伴头晕、恶心、乏力,偶有咳嗽,血常规提示白细胞升高,中性为主,C反应蛋白57mg/dl,生化检查提示谷丙转氨酶(ALT)72u/l,谷草转氨酶(AST)81u/l。
考虑上呼吸道感染、轻度肝损害,予头孢曲松静滴、复方甘草酸苷口服治疗。
治疗期间患儿发热逐渐好转,复查血常规炎症指标恢复正常,但ALT、AST飙升至1107u/l、954u/l,遂住院治疗。
入院后完善一系列相关检查未见明显异常,予静脉保肝,减少停止口服退热药后患儿肝功能恢复正常,出院诊断考虑药物性肝损伤。
图1 生化指标
肝脏是人体的生化工厂,具有合成、代谢、生物转化和分泌功能,因此,肝脏的检查需要从细胞损伤、转运代谢、生物合成三个维度进行衡量[1]。
生化检查中,转氨酶、胆红素是反映肝细胞损伤的标志物,碱性磷酸酶、胆红素是反映肝转运代谢的标志物,白蛋白、凝血酶原时间是反映肝脏合成的标志物[2]。
因此,有效全面的肝脏异常筛查应至少包括转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、白蛋白及凝血酶原时间。
主要存在于肝细胞内(肝>肾>心>肌肉),只要1%的肝细胞坏死,就可使血清中ALT升高1倍[3]。
广泛分布,心>肝>肌肉>肾,更多位于肝细胞线粒体内,AST升高也提示心脏或肌肉疾病。
主要来源于肝细胞和骨骼。主要用于识别胆汁淤积性疾病,胆管阻塞时可引起ALP升高。
当ALP显著升高(>正常上限4倍)多提示胆汁淤积,但无法区分肝内或肝外阻塞;当ALP中度升高(<正常上限4倍)无特异性,可见于所有类型肝脏疾病。
该指标灵敏度高(轻微阻塞时即可升高,较胆红素灵敏),特异性差(儿童骨骼成长期的ALP可较成人升高3倍,婴幼儿也可出现暂时性碱性磷酸酶升高[4])。
特异性不强,存在多种组织的细胞膜中,包括肝脏、肾脏、精囊、胰腺、脾、心脏、脑。足月健康新生儿中GGT活性为正常成人的6-7倍,在5-7月龄下降至成人水平。反映的肝脏疾病谱与ALP相同,主要意义在于确定ALP升高的器官源头(肝脏、骨骼)。
由肝细胞利用胆固醇合成,储存于胆囊中,在进餐时分泌到十二指肠。升高提示胆汁酸排泄障碍,存在胆汁淤积。
直接胆红素(结合胆红素)升高提示肝细胞损伤或胆汁淤积。
完全由肝脏合成,半衰期为3周,降低提示肝脏疾病持续时间超过3周。但其他重大疾病也会引起白蛋白降低(全身炎症、肾病综合症、川崎病……),需注意鉴别。
比白蛋白更敏感,当胆汁淤积 (维生素K不能被吸收)、严重肝细胞功能障碍可导致PT延长。
Step3 看碱性磷酸酶、GGT、胆汁酸——了解有无胆汁淤积;
Step4 看白蛋白、凝血酶原——了解合成功能是否受累。
根据不同指标受累的程度,可将肝脏异常分为以下四种类型[3]:
成人中可根据R值(R=ALT较正常高限升高倍数/ALP较正常高限升高倍数)明确判断肝脏异常类型,儿童由于存在生理性ALP升高,R值使用价值有限。
大多数肝脏疾病和累及肝脏的疾病(感染、中毒、脂肪肝、心力衰竭、肿瘤等)均可引起转氨酶升高。升高小于正常上限8倍者为非特异性,可见于上述任何疾病。
检测值最大程度升高者见于广泛肝细胞受损疾病(急性病毒性、缺血性、药物毒物诱导性)[2]。
值得注意的是,大多数急性损伤性疾病中肝脏可恢复正常,故转氨酶绝对升高的预后价值较低,但出现胆酶分离时往往提示预后不良。
酒精性脂肪性肝病:AST<正常上限8倍;ALT<正常上限5倍;
非酒精性脂肪性肝病:AST和ALT均<正常上限4倍;
伴黄疸的急性病毒性肝炎或毒素相关性肝炎:AST和ALT均>正常上限25倍;
缺血性肝炎(缺氧、休克):AST和ALT均>正常上限50倍;
慢性丙肝感染:变化范围大,常<正常上限2倍,很少>正常上限10倍;
慢性乙肝感染:具体水平不一,非活动期可正常,大多数约正常上限2倍,病情加重时可>正常上限10倍。
凝血酶原活性<75%提示异常;<40%提示重度肝炎;<20%提示预后不良。
碱性磷酸酶显著升高(>正常上限4倍)多提示胆汁淤积。
该患儿因发热就诊发现肝功能异常,转氨酶升高明显,胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶未见明显异常,属于肝细胞型损伤。
升高程度为正常上限22倍,呈显著升高,故病因考虑广泛肝细胞受损疾病(病毒性、缺血性、药物性)可能性大。
入院后相关检查无阳性发现,结合对乙酰氨基酚服药史,最终确定真凶为药物性肝损伤。患儿急性起病,虽转氨酶绝对值升高明显,但患儿很快恢复,预后良好。
药物性肝损伤是由药物本身和/或其代谢产物或由于机体对药物的特异质性反应所导致的肝损伤,儿童中最常见的为抗生素、中药及解热镇痛药[5]。
对乙酰氨基酚/布洛芬在儿童发热中使用常见,为避免因解热镇痛药导致的药物性肝损伤,需要注意以下几点[6]:
2) 不推荐解热镇痛药与含有解热镇痛药的复方感冒药合用;
4) 正确掌握解热镇痛药的使用时间及剂量,具体如图:
1.Liver biochemical tests that detect injury to hepatocytes,Lawrence S Friedman, MD,uptodate,2021.
2.ACG clinical guideline: Evaluation of abnormal liver chemistries. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. Am. J. Gastroenterol. 2017; 112: 18– 35.
3.Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests,Lawrence S Friedman, MD,uptodate,2022.
4.Enzymatic measures of cholestasis,Lawrence S Friedman, MD,uptodate,2020.
5.药物性肝损伤诊断与治疗研究进展,药物不良反应杂志. 许艺凡,邢卉春,2022.
6.解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识. 中华实用儿科临床杂志,2020.
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