小儿腹痛查因阻碍重重？这份攻略请收好
信息来源：
程明帅小儿推拿
时间：2022-09-22
前些日子急诊门诊，一个8岁的男孩一脸痛苦地坐在轮椅上，被爷爷推进了诊间。
孩子佝偻着身子，紧捂着肚子，爷爷代诉他是“突然出现了肚子疼”，“大概疼了半小时了”——原来是一例“急腹症”。
“急腹症”一直都是急诊医师遇到的常见疾病中最棘手的疾病之一，因为腹部涉及脏器多，情况复杂，血管、神经以及各种脏器无论出现了何种情况，都可以表现为“腹痛”。
而患儿们，则常因为无法准确描述病情、查体不配合等情况，使临床医生遇到“腹痛”的孩子无从下手。
临床工作遇到主诉为“腹痛”的孩子时，不妨从以下几个思路入手，谨防临床路上处处可见的“坑”。
可能是咽喉部病毒、链球菌感染，这些病原体的感染也会引起腹痛，往往伴有或不伴有发热。查体时注意是否存在扁桃体渗出或红肿、颈前淋巴结肿大、腭部瘀点、悬雍垂发炎、猩红热样皮疹（红色细小丘疹）等表现。
可能是绞窄疝、睾丸扭转，同理女孩子也可能存在卵巢扭转、痛经、处女膜闭锁等妇科疾病，超声、腹盆腔CT有助于协助诊断。
可能是泌尿系感染、结石，查体时注意会阴部外观、气味、有无分泌物等情况，尿常规隐血阳性、白细胞升高或尿培养有助于协助诊断。注意超声对于5mm以下以及泥沙样的泌尿系结石的诊断能力有限。
可能是便秘。粪块、粪石嵌塞常表现为左下腹痛，查体时可扪及左下腹包块，同时超声可能协助诊断。
食物过敏往往发生在进食了海鲜、热带水果、坚果等食物或以前从未尝试过的食物时。
食物不耐受可发生在过量食入了含乳糖（如牛奶、冰淇淋）、果糖（如苹果、桃）、山梨醇（如梨、西梅、口香糖等糖果）等成分的食物，也可发生在过量摄入过于油腻（如月饼、奶油蛋糕）或难以消化（如柿、栗）的食物后。
这些食物往往过于寻常，如果医生不加以询问或提醒，家长可能往往难以想起或主动提供这些线索。
可能是病毒性肝炎，但儿童往往仅表现为轻度腹痛，而无发热、黄疸等伴随症状，须仔细询问疫苗接种情况及接触史，行相关病原学检查可协助诊断。
可能是过敏性紫癜（HSP），腹痛往往发生在出现典型皮疹后，查体发现皮肤典型皮疹，尤其以双下肢为主时，可诊断。
可能是偏头痛，7岁以上儿童多见，可伴有或不伴有恶心、头痛，休息时可缓解，家族偏头痛史可协助诊断。
可能是铅中毒，常表现为阵发性腹痛，可伴有贫血或无任何其他症状，往往居住环境老旧（比如旧式墙壁涂层、旧式水管），父母铅暴露高危职业，都提示了铅暴露的高风险，血清血铅达5μg/dl可诊断。
可能是糖尿病酮症酸中毒（DKA），儿童的DKA常仅表现为腹痛，伴有或不伴有呕吐，因而对于腹痛伴有呕吐的孩子开辅检时要有查个血糖的意识。
可能是心肌炎，由于心衰肝脏淤血或发生心包炎时可发生腹部牵涉痛，查体存在不明原因的心动过速时须警惕，近2周内的前驱感染史可作为依据，心电图可协助诊断。
排他性诊断，仅有腹痛，无其他部位疼痛，也无发热、皮疹、腹泻、体重下降、呕吐、吞咽困难或疼痛、排尿异常等任何其他症状。
同时体格检查无异常、大便隐血试验阴性，并且腹痛常和压力有关（比如学校考试、人际关系、家庭问题等），方可诊断[2]。
回到本文开头的这个孩子，笔者对其伴随症状、饮食二便等情况等进行问诊，并结合查体结果判断其腹痛原因系由便秘引起可能性大。
遂与其爷爷充分沟通病情，并建议爷爷可以暂缓完善检查，先行使用开塞露给孩子通便后观察孩子腹痛能否缓解。
爷爷表示理解，于是推着孩子离开了诊间。半个多小时后孩子蹦蹦跳跳地跑回来表示感谢。
综上，比起“肠套叠”、“阑尾炎”等通过常规超声等辅助检查手段可以轻易得出诊断的疾病，以上这些“不那么”寻常的腹痛，可能更赖于临床医师对于病史详尽地询问以避免被“坑”。
[1]https://www.omicsonline.org/israel/henochschonlein-purpura-peer-reviewed-pdf-ppt-articles.
[2]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016 Feb 15:S0016-5085(16)00181-5. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.015. Epub ahead of print. PMID: 27144632. 本文收录于合集：
