聊聊临床研修班——2023年研修班跟诊实习实录
信息来源: 程明帅小儿推拿    时间:2023-07-27

20233月,今年的临床研修班开始上课了。

三年疫情里,我们大部分是在开展线上教学,只在管控放松些的时候进行线下跟诊。

孩子们经过“阳过、阳康”的洗礼,紧接着又面临加强版的甲流,宝宝的体质,病毒的变异,这些对临床工作者是极大的挑战,也是学员们积累经验的难得机会。我们的课程,就在这样的大环境中开始了。

第一天,复训的老学员在诊室熟悉门诊流程;研修班学员进入手法练习环节。

手法练习很有讲究,小儿推拿靠两只手诊断,两只手治疗,手上的功夫决定了你未来的成败。

《医宗金鉴》里对推拿的用力技巧有了提纲挈领的总结:“根于足,发于腰,手随心转,法从手出……”。

这句话说的很经典,推拿的人都知道,但那是针对成人推拿说的,成人推拿是站着施术的,而我们小儿推拿高级的多,我们是坐着就把病治了。

坐下来,怎么“根于足,发于腰”?怎么把全身的力量引导至双手?怎么把你的心、你的意,通过双手传递到患儿身上?

类似于这种,中医传统经典怎样应用到小儿推拿实际临床中来,我们做了大量的工作,这只是手法练习的一个小小开始而已。

手法练习需要有足够的耐心。往往在第一周大家的热情比较高,坚持不难。

浮躁通常在第二到第三周之间出现,每个人练习可能都会遇到一个瓶颈期,似乎怎么努力都无法突破。

这个时候,老师会在与大家的面对面练习过程中,帮每个人找到手法动作中的不足之处。

所谓当局者迷,老师亲身体验学员的手法,从旁观者的角度提出指导,帮助学员突破难关。

严格的手法练习,不仅是为了打牢基础,也是强化学员的信心。其实不只是家长,甚至是小儿推拿从业者都有这样的疑惑,这么推拿几下真的能有用吗?

手法练习到一定程度,你就会感到得气感,会找到自身动作带动患儿气血运行的感觉。

这种感觉带到临床操作中,换来的是肉眼可见的效果,良好的效果反馈回来又增强你的信心,形成良性循环。

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研修班的理论学习从基础到临床涉及的都很详细。

为了在最短的时间里掌握最多的知识,理论学习部分是综合课程。

以中医基础理论和小儿推拿为主线,教学内容融合了中医诊断学、中医儿科学、伤寒杂病论、温病学等中医经典,还结合现代儿科学设置听诊、化验单等必要诊断。

这些理论知识不是书本的照搬,而是与临床紧密结合后的干货。

不仅如此,还针对小儿推拿的特殊性把中医各学科知识进行加工,让中西医的研究成果都能为我所用。

学员有时候甚至感叹,这些综合理论和以前的知识大不相同,但这些知识在随后的临床实习中都能得到实践的检验。

这里鼓励学员课上录音,课下记笔记。

同时鼓励学员课堂提问,你问的越多,老师讲授的内容越丰富。

白天练习手法,学习理论知识,晚上整理课堂笔记。一天的学习生活忙碌而充实。

临床跟诊是研修班学习的重头戏。

不论多好的知识体系,都需要临床的最终验证。

没有临床的教学就是纸上谈兵,甚至不如纸上谈兵。因为纸上谈兵的人可能压根不用上战场,而我们小儿推拿医生必须直面患者,亲身解决各类临床难题。

手法、诊断、治疗方案,这些都需要在实战中磨合。

就好像一个士兵,在靶场上可能百发百中,绝对的神枪手,但如果没有经过战场的磨练,可能面对真正的战斗,也会手足无措,别说百发百中,甚至能不能正常开枪都难说。

我曾经在招聘中遇到这样的儿推师。我问她对发烧治疗的经验。

这个姐姐十分自信,说自己和某位老师学习,最拿手的就是退烧。

我说你说一下常见发烧类型。这姐姐直接说发烧就是发烧,不用分型,一次搞定。

我这么一听,问你治疗过多少例发烧患儿呢。

这下子姐姐开始闪烁其词,最后在我的追问下,说自己就治疗过一个孩子。

我当时差点惊掉下巴,您就一个案例,就敢说发烧一次搞定。

这幸亏是来应聘,这要是自己开店,保你赔的裤衩都剩不下。

临床的复杂,不是你抱着书本能体会到的。

第一天跟诊下来,我问学员的感受。

跟诊的学员很诚实,说自己脑子里一团乱麻,一下子这么多小孩,根本没有来得及有什么体会。

我说你有这样的体会就对了,说明你是真心来学习,没有为了面子说些违心的话。

第一天的乱,就是让你对临床有着敬畏之心。

有了今天的乱,才能让你真正下定决心认真跟诊。

这是学习的一次重要转变,是从理论到实践的突破性转变。

从今天的乱,到逐渐找到感觉,到一点点理清思路,到做到心中有数。

这就是一个大夫的真正成长过程。当你离开的时候,你就成了能独当一面的儿科医生!

学习程明帅小儿推拿,教学中有一项很重要的技能,就是“特殊触诊”。

儿科向来被称为哑科,孩子自己不会说,家长因为着急又说不清楚。

这就给儿科诊断带来的很多困难。这种困难多数又不能靠书本上的知识解决。

比如我们接诊的一个发烧的孩子,你说他是风寒、风热或者是瘟疫流感呢?

如果是给成年人看病,那就很简单,你问问他有没有出汗就知道了。

但给孩子看病就麻烦了。

首先孩子自己不会说,你问家长吧,那更乐呵了。

孩子妈妈说他有汗,话还没说完,孩子姥姥就不干了,谁说他有汗,身上干热干热的,烫手着呢。

你说你听谁的,这还是孩子的爷爷奶奶没开口呢,都说起来,一个孩子的问题能说成十个孩子的事。

这时候就需要我们有自己的一套诊断方法,不以家长的描述为主要标准,而是以我们自己的双手获取信息,结合孩子的症状体征,参考家长反馈,做出自己的独立判断。

这就是“特殊触诊”,通过对孩子颈部、背部、手部以及腹部的触诊,得出孩子的疾病性质、疾病部位以及疾病原因等有价值信息。

这种方法类似于中医号脉。

然而比号脉简单明了,也更符合小儿推拿临床使用。

比如这个发烧的孩子,我们一摸孩子的皮肤,触诊皮肤潮润,而且汗有点粘。

那就不用听家长你一言我一语的争论了,我们马上就能判断孩子是风热感冒。

有了这个判断就简单了,按照风热感冒推拿,不到两天孩子就退烧痊愈了。

继续推拿一到两天,为了巩固疗效,也为了提升宝宝的体质,减少后续生病频率。

你看,小儿推拿不仅治病,还让孩子体质提升,这就是小儿推拿的魅力。

特殊触诊的应用非常广泛,但学习也不是一蹴而就,同样需要耐心训练,仔细体会。

刚开始大家感觉摸不着门道,好像触诊不到什么变化。就像学习号脉一样,特殊触诊也需要不断的积累。

我印象里有一个调理体质的宝宝,每天推拿方案都差不多。

让我欣慰的是,学员每次都认真给孩子推拿,认真体会孩子身体的细微变化。

有一天,宝宝有点感冒,学员马上感受到孩子皮肤上触诊与平时不同。

这是特殊触诊的一小步,却是学员们通向自主诊断的一扇大门!

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研修班学习不仅掌握基础知识和常见病治疗,还会学习专科专项诊疗。

比如鼻炎治疗就是我们非常自豪的一个项目。因为我们地区的气候,这里的鼻炎发作非常严重。

新冠放开的时候,大家都听说过水泥堵鼻子的说法,其实在我们这里,水泥堵鼻子就很容易发生在鼻炎过程中。

我们治疗鼻炎有多麻烦呢?就说五一假期刚刚发生的事情吧。

一个家长鼻炎发作十分严重,但她假期外出旅游,到了外地,气候没这么干燥了。啥治疗也不用,鼻炎自己就好了。但一回到当地,症状就又来了。

成人都这样,你就可想而知孩子的鼻炎治疗有多大难度。

但这也反过来说,如果你掌握了我们这里的鼻炎治疗方案,那么到了你们当地,治疗鼻炎就是十分轻松的事情了。

就在前两天,济南的一个学员给我发微信,说一个孩子腺样体肥大,本来要做手术,在她这里成功治愈了。

她很高兴,家长也非常满意,孩子也免受一刀之苦。

当然,我也非常自豪,我的方法能够给学员带来真正的业务扩展,能够通过学员造福一方,这对我和学员们都是莫大的幸福。

鼻炎只是一个笼统的说法,其实,治疗包括了慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、腺样体肥大等等,甚至会影响到抽动症、咳嗽、变异性哮喘等疾病的治疗。

目前,大多数理论都是把鼻炎归类于肺、胃或者是根源于肾的说法。

这些理论针对简单的鼻炎还有效,遇上复杂的病情就相形见绌了。

我们从津液辨证入手,鼻炎实际上就是津液代谢的异常。把临床上复杂的病情抽丝剥茧,找到疾病的主线,整理出简单清晰的诊断标准,化繁为简,便于操作。

说起津液辨证,因为这是我们独家把这种理论应用到鼻炎相关疾病治疗,所以学员初期会感到不适应。

一个学员在跟诊的时候就提出过这样的疑问。怎么感觉治疗鼻炎的时候,病情变化的过程中,之前学习的中医理论用不上呢?

她还提出,怎么用八钢辨证就完全套不上。

这是学员爱思考、用心临床实习的表现。但这种比较刁钻的问题,往往在很多培训老师那里却会造成老师也哑口无言的尴尬。

因为要解释清楚这么一个看似简单的问题,需要从基础理论到临床案例,相互结合印证才能讲清楚。

但我很喜欢学员提问,这说明大家是真的在学习,而且真心想学好。

尽管这会花费额外很多时间讲解,但当学员从临床疗效,到基础理论都能融会贯通,大家才能走的更远!

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对于诊断,我们向来是不吝啬使用各种手段。比如听诊器,这是我们临床几乎天天都会使用的工具。

有的人认为,既然是中医,就一点现代的医学手段都不要使用。不然就不是好中医。

但我觉得,能给医生带来帮助的方法就是好方法,能给患者解除痛苦的手段就是好手段。越是自信的人就越包容。

就拿听诊器这件事情来说,难道听诊器的应用不是中医“望闻问切”中的“闻诊”范畴吗?

记得今年春节过后,甲流开始流行。其实每年这个时候都是流感的爆发季节。但今年好像有些不同。

一方面可能是新冠之后大家对各种病毒都恐慌;一方面也可能的确是有些不同。当然,这种不同就不能细说了,不然文章就发不出来了哈。

说回到病例,小女孩叫甜心,也是我们的老会员了。

这次过来病情的主诉倒是很简单,高热,少许咳嗽。体温刚开始发现的时候38.4℃,随后很快上升到39.2℃。家长自行服用布洛芬类退热药,体温有所下降,但两小时后再次升高至39.1℃。

就诊的时候,已经服用两次退热药。通过特殊触诊,孩子皮温表现区域主要在大椎至肺俞之间,结合触诊手感,初步判断属于当下的流感。

听诊孩子支气管区呼吸音增粗,这进一步佐证了特殊触诊的病位判断。开始按照流感的方案治疗。

第一天治疗比较顺利,体温控制在38.2~38.8℃之间。咳嗽基本与就诊前一样,未见明显减轻或加重。孩子精神状态也还不错,排队的时候还在玩玩具,满走廊跑来跑去。

关键在第二天,一般的流感,第二天也就逐渐退烧了,但这种暴发流行的甲流,第二天才是真正的考验。我们也提前嘱咐家长不要紧张,这是一个病情发展的正常过程。

果然,孩子第二天就诊的时候,体温在38.6~39.4℃之间波动,即使服用退热药,体温也很难下降。家长虽然有过推拿治疗的经验,但也仍然忍不住询问。我们能理解父母的心情,现在我们不是要简单的安抚,而是要做出准确的判断了。

首先触诊,孩子手心已经由干热转换成潮热,但后背仍然干热。提示病情有所控制,但仍然处在焦灼的状态。现在需要另外的指标给出佐证。

这就要用到听诊,听诊器在支气管区呼吸音与第一天听诊一致,呼吸音未见加重,也没有听诊到其他杂音或啰音。这就证明病情是得到控制的,目前的高热只是一个过程而已。

这样,我们就可以很负责任的告诉家长,不必担心。这并不是主观猜测,而是根据诊断得出的结论。

但问题出在第三天。孩子的体温仍然没有明显回落。家长开始有些焦虑,老人更是感觉紧张。

我们也需要对问题做出评估,到底是甲流可能造成病程略微延长,还是真的没有控制好疾病?

触诊孩子手心及后背都已经转为潮热,而且汗不是粘汗;听诊带来更好的反馈,呼吸音相对之前减轻。这就让我们放心了。

流感发烧多一两天其实没关系,关键是不要让流感发展到肺炎。

现在,特殊触诊提示病情减轻;听诊让我们解除了后顾之忧。我们可以明确的告诉家长,无需担心,继续治疗。

正如所料,孩子在当天夜里体温逐渐下降,第四天就诊的时候,已经恢复了正常体温,就是还有些不太精神。这是退热后的正常表现,已经无须担心。孩子继续推拿一天巩固疗效,随后完成治疗。

一个小小的听诊器,给我们带来的帮助远不止如此。

一天早晨,家长急切的打来电话,孩子突然咳嗽不止,呼吸困难。这是急性哮喘发作,还是突发急性喉炎?

做出关键判断,又需要用到我们小小的听诊器。具体怎样应用,欢迎你一起到我们的门诊现场学习。

在这里,高热不退怎样应对?急性哮喘怎样处理?慢性肠炎怎样治疗?急性肠胃炎怎样快速控制?鼻炎、腺样体治疗过程,不同季节流行病处理方案,你都能得到亲身参与。

来程明帅小儿推拿研修班,开始人生新征程!

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